Les interviews du 21e congrès français de rhumatologie

La TEP (tomographie à émission de positons) repose sur l’injection de fluorodéoxyglucose (FDG), glucose dans lequel un radical hydroxyle a été substitué par un atome de fluor. Le FDG induit un blocage de la glycolyse.
Dans la réaction inflammatoire, le tissu de granulation et les macrophages activés captent le FDG. Cette propriété, qui peut être à l’origine de faux positifs en oncologie, pourrait être intéressante en rhumatologie pour détecter des foyers inflammatoires. Les indications de la TEP en rhumatologie sont en cours d’évaluation. La technique pourrait être utile pour poser le diagnostic de synovite inflammatoire infraclinique face à une polyalgie ou à une monoarthrite, ainsi que pour apprécier l’intensité de la maladie et évaluer la réponse au traitement. Les vascularites représentent un autre champ d’application potentiellement intéressant : bilan d’extension et réponse aux corticoïdes d’une maladie de Horton, détection précoce d’une atteinte vasculaire dans la maladie de Takayasu du sujet jeune, pseudopolyarthrite rhumatoïde… Enfin, la pathologie infectieuse pourrait bénéficier de l’apport de la TEP, par exemple pour la détection des infections sur PTH avec un examen plus facile de réalisation que la scintigraphie aux leucocytes marqués.En fait, compte tenu du prix très élevé de l’examen (1000 euros), ces éventuelles indications rhumatologiques méritent d’être évaluées.

Des études récentes montrent qu’il y a une différence de vécu de la douleur par les hommes et par les femmes. La fréquence des douleurs ostéo-articulaires est plus importante chez les femmes que chez les hommes, tant chez les personnes âgées (les 2/3 des femmes de plus de 72 ans versus 50 % des hommes) que chez les plus jeunes. Concernant l’intensité de la douleur, une femme sur 7 a des douleurs diffuses à partir de 72 ans, et seulement un homme sur 20. De plus, les douleurs multiples sont beaucoup plus importantes chez la jeune femme que chez le jeune homme. Plusieurs hypothèses sont identifiées pour expliquer ces différences : parmi celles-ci, un mode de vie exposant davantage les femmes (vie professionnelle, de couple, de mère) et, peut-être, le rôle des estrogènes dans le vécu cérébral de la douleur ostéo-articulaire. En effet, les estrogènes interviennent dans la sensibilité aux opioïdes, et on sait que le cartilage est estrogènes dépendant. L’IRM permet de visualiser comment les zones du cerveau, riches en récepteurs à morphine peuvent être excitées et utilisées contre une douleur. Enfin, les violences physiques auxquelles les femmes sont plus souvent exposées dans le milieu familial pourraient également expliquer cette inégalité.

ESPOIR est une vaste cohorte prospective nationale, multicentrique et longitudinale, initiée par la Société Française de Rhumatologie, ayant inclus 813 patients avec suspicion de polyarthrite rhumatoïde. La cohorte sera suivie 10 ans, les résultats à un an de 365 patients sont aujourd’hui disponibles.
A partir de cette cohorte, de nombreux travaux sont en cours, dont l’un porte sur le rôle du tabac dans la survenue de la polyarthrite rhumatoïde. Chez les patients avec l’épitope partagé HLA DRB1, le tabagisme est connu pour augmenter le risque de survenue d’anticorps anti-CCP et celui de développer une polyarthrite rhumatoïde. Cette analyse montre qu’il existe un effet dose du tabac, avec une augmentation du risque corrélée à la dose cumulée de tabac chez ces patients.
Dans un second travail, il ressort que certains facteurs cliniques présents au moment du diagnostic permettraient de prédire une maladie active et sévère à un an : une forme active et invalidante d’emblée (HAQ > 1 et DAS > 3,8) et le sexe féminin. L’importance du syndrome inflammatoire à l’inclusion (CRP > 30) et des FR IgA > 50 sont également péjoratifs ainsi que, sur le plan radiologique, la présence d’érosions d’emblée et un score de Sharp > 3. En revanche, il n’est pas retrouvé d’influence d’HLA DRB1, du tabagisme, des anticorps anti-CCP ou de l’obésité.

Les tendinopathies calcanéennes sont fréquentes et ne concernent pas seulement le sportif de haut niveau. À côté des traitements classiques des tendinopathies, des alternatives sont régulièrement proposées, dont les ondes de choc. Le principe de cette technique est de créer des lésions « fraiches » pour provoquer une réaction de cicatrisation. Elle se pratique selon deux techniques, les ondes de choc focalisées, ultra-sonores et les ondes radiales qui agissent par percussion directe avec des résultats très superposables. La technique, douloureuse, s’étale sur 4 à 6 séances, avec un bilan à distance de la dernière séance.

Une étude de cohorte a été réalisée à l’hôpital de la Pitié Salpétrière, sur l’apport de l’échographie et de l’IRM pour distinguer les polyarthrites rhumatoïdes en rémission des polyarthrites en faible activité. L’échographie a montré que plus des deux tiers des patients, avec une polyarthrite rhumatoïde dont le diagnostic a été porté après 2000, avaient une synovite dont 28% conservaient un signal doppler positif alors qu’ils étaient considérés en faible activité de la maladie ou en rémission. Les résultats de l’IRM dédiée sont comparables avec une activité inflammatoire importante. Deux tiers des patients avaient une synovite et 13 % avaient un œdème osseux qui est prédictif d’un œdème structural. Le suivi de cette cohorte sur un an permettra de savoir si cette synovite se traduit à long terme par une évolution structurale.

Les anti-aromatases sont de plus en plus utilisées dans les traitements du cancer du sein. Ces traitements efficaces améliorent le pronostic des cancers du sein et augmentent le taux de guérison. Le risque ostéoporotique et fracturaire lié au traitement existe dès le début du traitement et persiste à long terme.
Les douleurs articulaires induites par les anti-aromatases sont fréquentes, avec une survenue précoce dans les 2-3 premiers mois du traitement.
On observe des douleurs de différents types, articulaires de type arthrose, de type inflammatoire, mais aussi des douleurs musculaires et tendineuses.
Une densité osseuse doit être réalisée avant la mise sous traitement ce qui permet, en pratique, de prendre en charge le patient très précocement, dès que la densité osseuse diminue. Cette prise en charge repose sur les conseils hygiéno-diététiques et la prescription de bisphosphonates.

Les questions nées des cas rapportés d’ostéonécrose de la mâchoire associés au traitement par bisphosphonates doivent être analysées à la lumière du rapport bénéfice risque de ces traitements. En cancérologie, l’incidence de 5 à 10 % s’observe principalement lorsque les bisphosphonates sont administrés par voie intraveineuse, mais le bénéfice du traitement est incontestable en termes de qualité de vie. Dans le domaine de l’ostéoporose, l’incidence de l’ostéonécrose de la mâchoire est très faible (1/100 000) et doit être mise en relation avec le bénéfice certain du traitement par bisphosphonate par la réduction de l’incidence des fractures. La collaboration et le dialogue ouvert entre médecins et chirurgiens dentistes sont essentiels à la prévention des ostéonécroses de la mâchoire, d’autant plus qu’il n’existe pas de traitement curatif de cette complication.

Le Tocilizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre l’IL-6, fait partie des biothérapies. L’originalité de cette étude était de juger les effets symptomatiques à court terme (6 mois) du tocilizumab seul (c’est-à-dire sans méthotrexate), vis-à-vis du méthotrexate, chez des patients qui n’avaient reçu aucun de ces deux traitements auparavant. Cela a permis d’évaluer, de manière objective, l’efficacité de l’un par rapport à l’autre. Les résultats montrent une supériorité du tocilizumab en monothérapie, comparé au méthotrexate dans la polyarthrite rhumatoïde, alors que le design de l’étude était celui d’une étude de non-infériorité. Cependant, elle a également confirmé l’efficacité du méthotrexate sur les effets symptomatiques. On a noté, sous tocilizumab,  une augmentation des transaminases et du taux de cholestérol, mais sans augmentation du profil athérogène. La place exacte de ce nouveau traitement, parmi les autres biothérapies, n’est pas encore définie, mais on sait, dès à présent, que nombre de malades pourront probablement bénéficier de ce traitement.

L’étude GUEPARD a  permis de comparer, chez les malades atteints de polyarthrite rhumatoïde en phase précoce (< 6 mois), le traitement classique par méthotrexate à un traitement associant d’emblée le méthotrexate à un anti-TNF (adalimumab). Il s’agissait de polyarthrite rhumatoïde active (DAS 28 > 5,1), sans critère de sévérité particulier (34 % seulement d’érosion). Les résultats à 1 an montrent que l’administration d’adalimumab d’emblée ou après 3 mois, n’apporte pas de bénéfice significatif en termes d’activité de la maladie. D’autres études doivent être menées avec un traitement plus long par anti-TNF (6 mois) avant de condamner cette stratégie thérapeutique.

L’arthrose a pendant longtemps été considérée comme une pathologie du seul cartilage. Le projet Pyramide a permis de redécouvrir toutes les facettes articulaires de la maladie arthrosique. Ce n’est pas une simple maladie de l’usure du cartilage, mais une maladie beaucoup plus complexe qui implique l’os sous-chondral, la membrane synoviale, les ligaments, associée aux phénomènes généraux (inflammation, surcharge pondérale). à un stade évolué, on observe une sclérose de l’os sous-chondral avec rupture de la ligne de démarcation entre cartilage et os. Cependant, l’os pourrait intervenir beaucoup plus tôt dans l’émergence de la maladie. L’inflammation est également une composante de la maladie arthrosique avec une authentique synovite qui peut rendre le diagnostic difficile avec l’arthrite. C’est très certainement l’atteinte de la membrane synoviale qui est responsable de la destruction du cartilage. Un autre facteur important est la surcharge pondérale dont on connaît le rôle mécanique dans le développement de la maladie arthrosique. Le fait nouveau est l’implication de l’accumulation de la graisse, qui se comporte comme un organe endocrine en libérant des cytokines ce qui pourrait expliquer l’influence de la surcharge pondérale dans le développement d’arthrose au niveau d’articulations non portantes, comme les doigts.

La pathologie rhumatologique constitue une part importante de l’exercice des médecins généralistes. Le nouveau parcours de soin n’a pas modifié les habitudes de la majorité des médecins généralistes. Cependant, ces derniers déclarent envoyer 40 % de patients en moins à leur correspondant rhumatologue depuis l’instauration de ce parcours de soins en 2005. En dehors des urgences (sciatique aiguë, syndrome de la queue de cheval…), les principaux motifs d’envoi des patients en consultation de rhumatologie sont l’instauration des traitements de fond ou leur adaptation (ostéoporose ménopausique, rhumatismes inflammatoires) et les infiltrations. Les médecins généralistes ont une opinion mitigée sur le parcours de soin, puisque sur une échelle de 0 (très mauvaise réforme) à 100 (très bonne réforme), la moyenne de jugement est de 51. 54 % des généralistes jugent la réforme « moyenne » en raison du retard au diagnostic du fait des délais de prise de rendez-vous chez le rhumatologue (8 à 15 jours), hors urgences.

Le pied diabétique est un pied fragile. Il est constamment menacé. A côté de la prévention, qui a une large place, il faut savoir différencier d’une part l’infection et d’autre part le pied de Charcot afin de pouvoir réagir dans les meilleurs délais pour éviter les complications. La radiographie permet de mettre en évidence les premiers signes de fragmentation. Une prise en charge spécialisée, sans geste agressif et avec suppression de l’appui pendant 12 à 18 semaines est associée aux bisphosphonates en perfusion.
Quant au mal perforant plantaire, il est généralement pris en charge par le diabétologue. Mais, ces plaies chroniques doivent bénéficier d’une prévention de qualité (semelles, répartition des appuis) par le rhumatologue afin de prévenir les infections profondes, notamment ostéoarticulaires. Ces dernières doivent être détectées chez tout patient avec signes inflammatoires locaux lorsqu’il existe une porte d’entrée. Le traitement de l’infection est le même que chez le patient non-diabétique, mais il doit être débuté même en l’absence de fièvre. De plus, le chirurgien doit être informé de la pathologie diabétique afin qu’il ne pratique pas un débridement trop invasif, qui peut conduire à l’amputation en raison d’une mauvaise cicatrisation secondaire à une artériopathie. Or, la mortalité liée à l’amputation peut atteindre 40 % à deux ans.

En pratique quotidienne, le clinicien, qui suit un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde, est fréquemment confronté à la question de l’adaptation thérapeutique. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact des résultats de l’échographie dans la prise de décision thérapeutique. Tous les patients étaient adressés pour adaptation posologique. Après une première évaluation clinique, le rhumatologue prenait une décision de modification ou non du traitement. Une échographie était alors réalisée avec réévaluation de la décision thérapeutique initiale si besoin. Dans 13 % des cas, il y a eu modification de la décision grâce à l’échographie. Cette échographie était réalisée par un rhumatologue expérimenté à la recherche de synovites en mode B et Doppler puissance.

Une enquête sur les caractéristiques des lombalgies du sujet âgé de plus de 60 ans, chez lesquels une IRM était nécessaire, a été menée par la section rachis de la SFR.  En effet, la lombalgie du sujet âgé est un problème peu étudié dans la littérature qui se focalise sur la population en activité professionnelle. Il semble exister peu de différence en termes d’intensité de la douleur et de gêne fonctionnelle comparé à la population en activité avec cependant un retentissement sur la qualité de vie notable. Il ressort également de cette enquête que l’IRM n’apporte pas d’élément additif aux données de la radiologie, si ce n’est que dans 90 % des cas, on note une involution graisseuse des muscles paravertébraux.

L’initiative de la SFR d’ouvrir son congrès aux médecins généralistes est bien perçue par ces derniers du fait de l’importance de la rhumatologie dans leurs consultations au quotidien. Environ 20 % des malades atteints de rhumatismes inflammatoires sont vus par les médecins généralistes. Un intérêt particulier s’est dégagé pour les traitements nouveaux, comme les biothérapies, du fait de l’absence de formation. En effet, le médecin généraliste se retrouve en première ligne en cas d’apparition d’effets indésirables. Le congrès de la SFR permet de pallier ce manque d’information. Il en est de même pour la mise à jour des connaissances sur certaines pathologies chroniques, comme la fibromyalgie qui a été abordée lors de ce congrès, que le médecin généraliste voit pour un suivi régulier.

Les tendinopathies calcanéennes sont fréquentes et ne concernent pas seulement le sportif de haut niveau. À côté des traitements classiques des tendinopathies (mise au repos du tendon, les glaçages, la mise en détente avec les orthèses, les massages transversaires…), de nouvelles techniques sont actuellement développées, permettant une prise en charge plus « à la carte » des patients : les injections sclérosantes, le laser CO2, les patchs de trinitrine et le traitement par ondes de choc. La chirurgie est à proposer en dernier recours.

Une grande enquête épidémiologique sur le mal de dos a été menée chez les personnels hospitaliers des Hôpitaux Universitaires de Genève. Un échantillonnage représentatif par tirage au sort, stratifié par catégories professionnelles, a été réalisé sur les plus de 106 600 employés des HUG afin d’évaluer la prévalence et les conséquences (arrêt de travail et charge financière) des rachialgies. Cette enquête par questionnaire a reçu un très bon accueil, avec plus de 50 % de réponses. Les résultats montrent que les rachialgies touchent principalement les infirmières, mais aussi les personnels administratifs. Globalement, les arrêts de travail pour rachialgie concernent 15,7 % des personnels et 35,8 % ont dû s’arrêter plus d’une fois, alors que les plaintes émanent principalement des infirmières, qui, elles, ne s’arrêtent pas. Les absences liées à cette pathologie représentent 2,8 jours/an /employé, soit plus de 8 millions d’euros en masse salariale.

L’originalité de ce programme destiné aux étudiants en médecine consiste à faire participer le patient directement à cet enseignement. Cela permet d’illustrer, pour les étudiants, le vécu du patient souffrant de polyarthrite rhumatoïde d’un point de vue sémiologique, avec un examen clinique guidé par le malade, mais également en les sensibilisant sur l’intérêt de faire un diagnostic précoce pour assurer un traitement correct. Certains patients, réticents au départ, tirent un bénéfice de ce programme car leur maladie n’est plus subie, mais utilisée pour servir aux autres.

Les effets de la vitamine D sur le tissu osseux sont classiques. Mais des études récentes montrent que cette vitamine a également un impact extra-osseux, et notamment musculaire.
La vitamine D porte mal son nom, puisque c’est une hormone qui va agir sur plusieurs tissus comme l’os, les muscles et des tissus dans lesquels le métabolisme local de la 25-hydroxy-vitamine D va avoir un impact important. Il existe des récepteurs à la vitamine D sur les cellules musculaires avec pour effet une action de la vitamine D sur la contraction des cellules. Sur un plan épidémiologique, la carence en vitamine D doit être considérée comme un facteur de risque de chute, d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet fragile. Des progrès récents, en termes de compréhension, ont été réalisés non pas sur les liens entre la carence et la chute, mais entre la correction de la carence et la diminution du nombre de chutes. L’intérêt de compenser les carences en vitamine D sur l’ensemble de la population est suggéré par les études épidémiologiques, mais n’est pas encore démontré par des essais thérapeutiques.

On note une augmentation de la fréquence de la goutte  dans les pays occidentaux, mais également dans les pays comme la Chine, la Nouvelle Zélande où elle n’était pas présente.
Le diagnostic est une étape relativement facile pendant un accès typique.  Il repose , dans les cas difficiles, sur la ponction du liquide articulaire,  même en rétrospectif.  Les examens radiologiques et l’échographie sont très spécifiques, mais à un stade tardif.
La démarche diagnostique reposant sur le dosage de l’uricémie peut être mise en défaut puisqu’elle est souvent basse au moment de l’épisode.
La colchicine connaît un regain d’intérêt depuis l’utilisation de faibles doses (1 mg suivi d’1 mg 1 heure plus tard), il en est de même pour les corticoïdes quand ils sont utilisés à dose suffisante.
De nouveaux traitements, anticytokines chez les patients avec une contre-indication à la colchicine et aux AINS, et d'autres inhibiteurs de la xantine oxydase en cas de contre-indication de l’allopurinol, semblent prometteurs.

Le FRAX est un outil permettant le calcul de la probabilité individuelle du risque de fracture. Jusqu’à présent on pouvait estimer le risque de fracture grâce à la mesure de la densité osseuse (risque relatif) et l’étude des autres facteurs de risque. Cependant, pour le patient, seul le risque absolu a un intérêt, ce que permet le FRAX.
Les promoteurs de FRAX ont réalisé un méga-analyse sur des sujets pour lesquels ont disposait des facteurs de risque à la visite initiale mais également des fractures survenues pendant la période de suivi.
On a ainsi pu pondérer les facteurs de risque les uns par rapport aux autres.  Il est important de signaler que la polyarthrite rhumatoïde apparaît dans le calcul du FRAX comme un facteur de risque indépendant.
Le FRAX s’exprime en pourcentage ou en probabilité de fracture à 10 ans.
Cependant, du fait de certaines contraintes techniques et compte tenu des incertitudes sur le seuil de décision thérapeutique, l’intérêt réel du FRAX n’est pas encore complètement défini.

Plusieurs techniques d’imagerie sont utilisées dans le diagnostic des rhumatismes inflammatoires axiaux.
En l’absence de sacro-iliite radiologique, le scanner est intéressant dans les formes évoluées de spondylarthrite ankylosante car il permet d’obtenir 16 % d’images de sacro-iliites.
L’IRM a un intérêt dans la conduite diagnostique en mettant en évidence les lésions inflammatoires rachidiennes que l’on sait aujourd’hui bien reconnaître.
Cependant, l’IRM rachidienne fournit des images de  lésions inflammatoires non spécifiques de la spondylarthrite ankylosante. Elle a tout son intérêt lorsqu’il existe plus de 3 lésions, d’autant plus que le sujet est jeune.
Quant à l’IRM des sacro-iliaques, elle permet d’affiner le diagnostic en permettant de visualiser l’œdème sous-chondral  et donc de porter le diagnostic en amont de l’apparition de l’érosion sacro-iliaque.
Mots clés : spondylarthrite ankylosante, IRM rachidienne, IRM des sacro-iliaques, œdème sous-chondral, syndesmophyte

Trois étapes sont essentielles :

1. reconnaître le rhumatisme inflammatoire périphérique
2. faire le diagnostic différentiel
3. identifier la polyarthrite rhumatoïde en recherchant les facteurs prédictifs d’un rhumatisme inflammatoire persistant et érosif (utilisation de certains marqueurs immunologiques, de la biologie inflammatoire…).

Le diagnostic de synovite étant au cœur du problème, l’échographie est certainement importante pour identifier l’inflammation quand l’examen clinique est en défaut.
On peut également discuter  l’indication de l’IRM qui  met en évidence des lésions osseuses et articulaires que montreront trop tardivement les radiographies standards.
Les marqueurs de résorption osseuse sont en cours d’évaluation.

Après avoir exclu les diagnostics différentiels, il  est nécessaire d’identifier ce qui relève du rhumatisme indifférencié, donc bénin,  du rhumatisme à forte probabilité d’évoluer vers une polyarthrite rhumatoïde.
Pour ce faire, il est nécessaire de voir le patient le plus tôt possible, ce qui implique une étroite collaboration entre le médecin généraliste et le rhumatologue. Cette démarche permettra de mettre en place rapidement un traitement de fond efficace par méthotrexate.

L’hémochromatose, ou surcharge en fer, se présente sous forme de douleurs articulaires, de fatigue. Il peut s’y associer, plus rarement, un teint grisâtre, un gros foie, un diabète et parfois une impuissance. Le diagnostic positif d’hémochromatose est aujourd’hui très simple à affirmer, reposant sur le dosage de la ferritinémie (qui représente le stock en fer de l’organise), mais aussi l’IRM, qui est la méthode la plus sensible et la plus spécifique pour affirmer la surcharge hépatique en fer. Si la ferritinémiel est très élevée, cela est évocateur d’une hémochromatose génétique, par mutation du gène HFE ; si elle est légèrement élevée ou normale, il faut alors penser à une situation très fréquente, l’hépatosidérose dysmétabolique, qui survient chez des personnes en surpoids, avec un foie de stéathose. Le traitement de l’hémochromatose fait appel aux saignées, initialement une fois par semaine, puis lorsque la ferritinémie baisse au dessous de 50µg/l, on espace les saignées.

La question de l’imagerie à demander face à une épaule douloureuse se pose fréquemment tant aux rhumatologues qu’aux chirurgiens orthopédistes. Après un examen clinique préalable par un spécialiste de l’épaule, une collaboration étroite entre cliniciens et radiologues est indispensable à ce choix de l’imagerie. Choisir entre IRM et arthroscanner dépend à la fois du cadre pathologique et de la question posée. Pour certains diagnostics, comme l’algodystrophie de l’épaule, l’examen IRM peut parfois être insuffisant si le rhumatologue n’a pas précisé ce qu’il recherchait plus particulièrement. L’arthroscanner a l’intérêt de fournir une réponse précise, binaire et sans ambiguïté. Elle a toute sa place dans le cadre du bilan préopératoire d’une rupture de la coiffe des rotateurs. L’arthro-IRM reste la meilleure méthode d’exploration des parties molles péri-articulaires.

Le terme de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) devrait remplacer aujourd’hui celui d’algodystrophie. Il en existe deux types (le type 1, ancienne algodystrophie, caractérisé par des lésions nociceptives sans manifestation neurologique au 1er plan, et le type 2 – ancienne algoneurodystrophie, avec manifestations cliniques neurologiques). Les traitements diffèrent en fonction du type, en sachant que la calcitonine n’a plus d’indication dans les SDRC. A côté des antalgiques, les biphosphonates, bien qu’ils n’aient pas d’AMM, peuvent être utilisés dans certaines formes aiguës du type 1. Pour le SDRC de type 2, les anti-épileptiques et/ou certains antidépresseurs sont employés quand il y a une composante neuropathique prédominante. Ainsi, la diminution de l’incidence du SDRC pourrait s’expliquer par une meilleure prise en charge de la douleur en postopératoire ou après traumatisme.