CCAM, Nomenclature, PMSI et T2A

Milka Maravic
Hôpital Léopold BELLAN, Département d’Information Médicale, Paris ;
Hôpital LARIBOISIERE, Rhumatologie, Paris

L’objectif de cette rubrique est de mettre à la disposition du rhumatologue les outils et les règles de valorisation de son activité qu’elle soit réalisée en consultation (ou en activité externe dans un établissement de santé) et/ou en hospitalisation.

Cette rubrique décrit les outils mis à disposition du rhumatologue pour coder les séjours hospitaliers dans le cadre du programme de médicalisation du système d’information (PMSI) et les règles du codage PMSI. Elle aborde également la circulaire sur l’hospitalisation de jour en médecine, les éléments relatifs à la valorisation des séjours hospitaliers et le contrat du bon usage (CBU) dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A) mise en place dans les établissements de santé et adapté à l’exercice rhumatologique.

1. Outils nécessaires pour le codage des diagnostics et des actes

Dans le cadre du codage PMSI, le rhumatologue dispose pour coder :

1. Les diagnostics du thesaurus national de rhumatologie ;
2. Les actes de l’index rhumatologique de la CCAM.

Pour coder les diagnostics, deux types d’outils seront disponibles :

1. La version 2 du thésaurus national de rhumatologie validé par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) en juillet 2007. Il s’agit d’une version remise à jour suite à l’évolution de la description des codes diagnostiques de la Classification internationale des maladies. Ce thésaurus classe les affections de la spécialité par thématique (infection, affections auto-immunes et inflammatoires, rhumatismes microcristallins, arthropathies endocrino-métaboliques, ostéo-arthropathies nerveuses, tumeurs, affections hématologiques, arthrose sauf rachis, affections dégénératives non arthrosiques / abarticulaires / malformations / traumatologie sauf tronc et rachis, pathologies du rachis et du tronc, affections nerveuses et musculaires, métabolisme phosphocalcique, ostéopénies / ostéoporoses, affections osseuses, atteintes des parties molles et autres, motifs d’hospitalisations / suivi / séance, handicaps / difficultés, anomalies paracliniques et effets nocifs des traitements.
   
   Version PDF «  Thesaurus national de Rhumatologie, version 2, juillet 2007 ».

1. Du thésaurus des effets nocifs des traitements en rhumatologie actuellement en cours d’élaboration. Il comportera les règles de codage des effets nocifs des traitements et décrira les manifestations ostéo-articulaires des traitements et les manifestations des traitements utilisés en rhumatologie.

• Pour coder les actes, le rhumatologue trouvera les actes spécifiques de la spécialité dans l’index rhumatologiques CCAM.
  

2. Guide du codage PMSI en Rhumatologie

Il s’agit d’un guide décrivant les bonnes pratiques du codage des séjours hospitaliers élaborés par des binômes constitués de rhumatologues et de médecins chargés de l’information médicale. Ce guide a été validé par l’ATIH en juillet 2008 et sera mis à disposition du rhumatologue à la rentrée 2008.

Version PDF « Guide de codage PMSI en Rhumatologie »

3. Circulaire de l’hospitalisation de jour

La circulaire N°DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée décrit notamment pour une spécialité telle que la notre les conditions de l’hospitalisation de jour (HJ).
Une HJ ne peut avoir lieu et donc être facturée si le programme prévu est habituellement réalisable dans le cadre d’une activité externe réalisée en ville ou dans un établissement de santé public ou privé. La notion « habituelle » fait référence aux règles de l’art. Le but est d’éviter une facture élevée et injustifiée à l’assurance maladie.

Le texte rappelle la responsabilité de trois acteurs clés par rapport à l’HJ :

1. Celle du directeur de l’établissement chargé de veiller au respect des conditions des HJ ayant lieu au sein de sa structure ;
2. Celle du médecin chargé de l’information médicale dont le rôle est de produire des groupes homogènes de malades (GHM) et de séjours (GHS) correspondants à partir des informations médicales du séjour hospitalier du patient en HJ qui lui ont été transmises par le clinicien ;
3. Et celle du clinicien qui définit le statut administratif de la prise en charge de son patient (en externe ou en HJ).

Les trois conditions pour faire de l’HJ sont fixées réglementairement et sont :

1. Une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment d’équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;
2. Un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;
3. Une utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état du patient.

On peut décrire trois types d’HJ :

1. Les hospitalisations pour bilan diagnostique ou thérapeutique ;
2. La surveillance médicale prolongée ;
3. Les hospitalisations pour séances au sens du PMSI.

Les hospitalisations pour bilan sont justifiées dans la mesure où des examens sont réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents et qu’une synthèse diagnostique et thérapeutique est réalisée au terme par un médecin. L’ensemble des actes réalisés doivent être codés. L’ensemble des examens réalisés et la synthèse doivent se retrouver dans le dossier patient.

La surveillance médicale prolongée est celle qui fait suite à un acte diagnostique et thérapeutique qui n’est pas classiquement réalisé chez un patient habituel, car à risque.

Les hospitalisations au sens du PMSI correspondent à des prises en charge partielle où sont réalisées par exemple des chimiothérapies tumorales ou non, des transfusions, etc. …

4. Tarification à l’activité

La tarification à l’activité ou encore T2A comprend différents types de financement :

1. Le financement directement lié à l’activité ;
2. La dotation contractualisée ;
3. Le financement mixte.

Le financement lié à l’activité dans le champ de la rhumatologie repose sur l’activité externe réalisée par le service, l’activité d’hospitalisation et le financement en sus de certains médicaments.

La dotation contractualisée est définie au niveau de l’établissement de santé.

1. Les missions d’intérêt général  incluent l’enseignement, la recherche, le rôle de référence (centre de référence), l’innovation, la participation aux missions de santé publique, la participation à la définition et mise en œuvre des politiques publiques hospitalières, la prise en charge de certaines populations.
2. L’aide à la contractualisation est fonction des priorités régionales de l’organisation sanitaire ou d’amélioration de la qualité de soins. Il s’agit par exemple des surcoûts d’investissement du plan Hôpital 2007, 2012 etc. …

Le financement mixte ne concerne pas le champ de notre spécialité.

Le schéma ci-dessous représente une synthèse des différents financements dans le contexte de la T2A.

DMI : dispositif médical implantable, GHS : groupe homogène de séjour, HAD : hospitalisation à domicile, PO : prélèvement d’organe
En 2008, tous les hôpitaux français (publics et privés) sont financés à 100% selon le principe de la T2A (secteur privé depuis mars 2005, secteur public depuis janvier 2008). Les établissements publics se sont vus appliquer un coefficient de transition pour limiter, selon le cas, la perte financière ou le gain financier selon que l’établissement est déficitaire ou gagnant avec le passage à 100% de la T2A à partir des données d’activité de l’année 2006.

5. Valorisation des séjours hospitaliers à partir d’un exemple, la polyarthrite rhumatoïde

Pour chaque séjour hospitalier, le clinicien renseigne des informations médicales (diagnostics et actes). A ces informations sont associées des informations administratives (date et mode d’entrée et de sortie, durée du séjour, âge) qui sont transmises au médecin chargé de l’information médicale dont le rôle est de grouper le séjour. Grouper le séjour veut dire le classer dans un groupe homogène de malades (GHM) selon la dernière classification en vigueur. A ce GHM, correspond un tarif, que l’on appelle le groupe homogène de séjour (GHS). Ce tarif est fixé de façon national et est différent en fonction que le séjour a lieu dans un établissement de santé public ou privé.
Afin de mieux comprendre les choses, on va prendre l’exemple d’une affection spécifique à la rhumatologie, la polyarthrite rhumatoïde (PR).
En fonction de la durée de l’hospitalisation et des circonstances de l’hospitalisation (primo diagnostic ou poussée/complication spécifique à la PR ou suivi ou traitement itératif) et du terrain (âge, existence de comorbidités), on peut classer un séjour pour prise en charge médicale de la PR dans 7 GHM différents.
Les différents GHM sont :

1. 24M16Z - Affections de la catégorie majeure de diagnostics (CMD) 08 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 08 ;
2. 24M36Z - Autres motifs de recours de la CMD 23 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire ;
3. 08M01S - Affections de l’appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif avec complication et morbidité associé sévère (CMAS) non traumatiques ;
4. 08M14V - Affections du tissu conjonctif, âge inférieur à 70 ans sans complication et morbidité associé (CMA) ;
5. 08M14W - Affections du tissu conjonctif, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA ;
6. 23M04Z - Suivi thérapeutique avec diagnostic associé d’antécédent d’affection maligne ;
7. 23M05Z - Suivi thérapeutique sans diagnostic associé d’antécédent d’affection maligne.

Le diaporama ci-dessous montre dans une figure la répartition dans chacun de ces GHM en fonction de la durée du séjour, des circonstances de l’hospitalisation et du terrain.

Le tableau 1 décrit ces différents GHM en fonction de la d’état du patient atteint de PR, de son âge et/ou comorbidités associées, de la durée du séjour et les différents tarifs de mars 2008 en fonction du secteur d’hospitalisation public ou privé.
Ce qui diffère par rapport à l’année 2007, en dehors de la diminution du tarif des séjours hospitaliers, c’est l’existence pour le GHM 24M36Z de deux GHS en fonction du code renseigné en position de diagnostic principal (DP). Les traitements itératifs réalisés en hospitalisation de jour (code Z51.2 en DP, PR en diagnostic relié) sont moins bien valorisés que les bilans d’affections non cancéreuses considérées par le clinicien comme étant non évolutives.

§ Le tarif des biothérapies sont à rajouter en plus de celui du séjour hospitalier dans la mesure où elles sont inscrites sur la liste des médicaments financés en sus des séjours.
* Etat “1”: PR diagnostiquée ou en poussée, “2”: suivi simple / traitement itératif
° Modulation du tarif en fonction de la durée du séjour
GHM  (groupe homogène de malade) : 10ème version de la classification des GHM
La différence de tarif entre le secteur public et privé s’explique par la non prise en compte des honoraires des praticiens dans le tarif du privé.

Une nouvelle version de la classification des séjours hospitalisations (V11) est attendue pour l’année 2009.

6. Contrat de bon usage en rhumatologie

Chaque établissement de santé a signé un contrat de bon usage (CBU) avec l’agence régionale d’hospitalisation. L’objectif principal de ce CBU est l’amélioration et la sécurisation du circuit médicament.
Ce contrat concerne les molécules onéreuses (MO) et les dispositifs médicaux implantables. A ce jour, la rhumatologie n’est concernée que par les MO.
Les MO sont définies par arrêté ministériel et sont financés en sus des GHM et doivent être prescrites dans le cadre :

1. de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ;
2. et dans les indications temporairement acceptées.

Ces conditions doivent être respectées pour que le financement puisse être de 100%.
Le contrat indique la nécessite de tracer le circuit du médicament dans le dossier patient depuis sa prescription nominative à l’administration en passant par sa dispensation nominative. Ce circuit est plus facilement sécurisé s’il existe un support informatique.

Les biothérapies par Anti-TNF

Nous allons nous intéresser dans un premier temps aux biothérapies par anti-TNF. Les tableaux 2 à 4 rappellent les indications reconnues en rapport avec l’AMM, ainsi que celle acceptées temporairement ou non retenues des molécules suivantes adalimumab, étanercept et infliximab.

La situation temporairement acceptable (protocoles thérapeutiques temporaires) correspond à une situation hors AMM acceptable. Il s’agit d’une situation avec évaluation bénéfice/risque favorable sur la base des données scientifiques disponibles.

Par analogie, la situation non acceptable correspond à un rapport bénéfice/risque défavorable. D’autres indications du traitement n’ont pu être retenues en raison d’absence de données suffisantes utiles pour apprécier le rapport bénéfice risque.

Les autres MO

Le rituximab (MABTHERA®) 

Les informations relatives à l’utilisation du rituximab sont présentées dans le tableau 5.

L’abatacept (ORENCIA®)

ORENCIA®, en association au méthotrexate (méthotrexate), est indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère chez les patients adultes ayant eu une réponse insuffisante ou une intolérance à d'autres traitements de fond incluant au moins un anti-TNF. Une réduction de la progression des dommages structuraux et une amélioration des capacités fonctionnelles ont été démontrées lors du traitement associant l'abatacept au méthotrexate.
Il existe d’autres MO et qui peuvent concerner la rhumatologie :

1. les immunoglobulines humaines ;
2. les anticancéreux ;
3. les traitements de l’hypertension artérielle pulmonaire.

Le rhumatologue pourra se référer au site de l’AFFSAPS qui est régulièrement mis à jour sur ce sujet (http://afssaps.sante.fr/htm/3/t2a/html/indt2a.htm).

Mise à jour Novembre 2008