CCAM, Nomenclature, PMSI et T2A
Milka Maravic
Hôpital Léopold BELLAN, Département d’Information Médicale, Paris ;
Hôpital LARIBOISIERE, Rhumatologie, Paris
L’objectif de cette rubrique est de mettre à la disposition du rhumatologue les outils et les règles de valorisation de son activité qu’elle soit réalisée en consultation (ou en activité externe dans un établissement de santé) et/ou en hospitalisation.
I. Consultation
La consultation est déclinée en fonction de ce qui a été réalisé : acte intellectuel seul ou en association avec un acte technique.
Attention, prochainement pour tout dépassement, honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation supérieure ou égale à 70€, le médecin aura l’obligation de remettre à son patient une information écrite préalable. Cette information sera obligatoire à partir du premier jour du 4ème mois suivant la publication au Journal officiel de l’arrêté qui a eu lieu le 11 octobre dernier (Arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique. Journal officiel du 11 octobre 2008).
1. Quand et comment facturer un acte intellectuel ?
Cette partie décrit les modalités de facturation de l’acte intellectuel avec l’utilisation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et introduit la notion du parcours de soins.
Si les règles de facturation d’une consultation étaient identiques jusqu’à présent quelque soit le secteur public ou privé où a lieu cette dernière, un arrêté publié au journal officiel le 16 mai 2007 (Arrêté du 3 mai 2007 relatif aux majorations applicables aux tarifs des actes et consultations externes des établissements de santé publics et des établissements de santé privé) change la donne. Certaines majorations (MPC, MPJ) ne sont plus applicables en secteur public.
2. Quand et comment facturer un ou des actes techniques de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ?
Cette partie décrit la CCAM, l’index rhumatologique de la CCAM et les modalités de facturation des actes techniques.
Le rhumatologue trouvera ci-dessous le lien orientant vers l’index rhumatologique de la CCAM élaboré par le groupe nomenclature de la société française de rhumatologie composé de médecins hospitaliers et libéraux. Les actes de la spécialité sont organisés par typologie et par localisation anatomique.
- La déclinaison par topographie est la suivante : exploration neurologique, imagerie (geste exclu), bilan fonctionnel, ponction / biopsie, arthroscopie, réduction orthopédique, mobilisation articulaire, traction / élongation / manipulation, évacuation / drainage / exérèse / perforation / aponévrotomie, destruction / thermo coagulation, injection /infiltration / synoviorthèse / cimentoplastie, algologie, appareillage, gestes complémentaires et suppléments de rémunération et enfin actes isolés.
- La déclinaison par localisation anatomique est comme suit : tête / cou, tronc, membre supérieur, membre inférieur, corps entier et sans mention de localisation.
Toutes les informations sur la CCAM correspondent à la dernière version disponible (version 14 en vigueur depuis le 16 octobre 2008).
Dans le fichier Excel et PDF ci-joint, on retrouvera en plus des informations précédentes (type, localisation) d’autres colonnes intitulées:
- « code 1 » pour le code principal de l’acte avec ses modificateurs éventuels ;
- « code 2 » qui correspond à une répétition du code 1 en cas de description de l’acte sur plusieurs lignes ;
- « libellé » ;
- « activité » pour le code activité de l’acte ;
- « phase » pour le code phase de l’acte ;
- « tarif oct 08 » il s’agit du tarif opposable et actuellement en vigueur en euros ;
- « RC » pour le remboursement de l’acte sous condition ;
- « Exo TM » pour l’exonération du ticket modérateur (Exo TM) ;
- « Code Regpt » qui correspond à un code de regroupement destiné à la caisse d’assurance maladie.
Fichier Excel  et PDF  « Index rhumatologique de la CCAM – Version 14 de la CCAM »
Dans cette nouvelle version de l’index rhumatologique, on trouvera :
- des variations tarifaires de certains actes de la CCAM ;
- la rajout du supplément « YYYY187 » pour l’archivage des actes d’échographie réalisés en rhumatologie ;
- des modifications déjà signalées depuis la version 11 ;
- la suppression et la création de nouveaux actes notamment pour ce qui concerne l’appareillage ;
- la possibilité de facturer un supplément de rémunération pour archivage dans la mesure où le rhumatologue adhère à l’option conventionnelle d’archivage pour les actes de radiographies conventionnelles et d’échographie ;
- la diminution tarifaire d’un supplément de rémunération « YYYY030 » – Supplément pour réalisation d’un examen radiographie à image numérisée.
3. Quand et comment facturer un acte intellectuel et un acte technique ?
Dans deux situations, il est possible pour le rhumatologue d’associer un acte intellectuel et un acte technique.
- Cas particulier des actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux
Cette partie décrit les modalités de facturation d’un acte commun aux médecins et auxiliaires médicaux persistant en NGAP et d’un acte CCAM.
- Cas particulier de l’ostéodensitométrie.
a) Le contexte
L’ostéodensitométrie (absorptiométrie osseuse) sur 2 sites, par méthode biphotonique est décrite dans la CCAM sous le code « PAQK007 ». Jusqu’à présent, cet acte n’était pas remboursé par l’assurance maladie. La publication au journal officiel du 30 juin 2006 (Décision du 29 juin 2006 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie) décrit clairement les indications de remboursement de cet examen, son tarif fixé à 39,96 euros et le cumul pour le rhumatologue à la cotation avec la consultation médicale. Les indications, la formation et l’environnement spécifique à cet acte sont décrits ci-dessous.
b) Les indications prises en charge par l’assurance maladie
Pour chacune de ces indications l’ostéodensitométrie n’est indiquée que si le résultat de l’examen peut, a priori, conduire à une modification de la prise en charge thérapeutique du patient.
Pour un premier examen :
- dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe :
- en cas de signes d’ostéoporose : découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ; antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical) ;
- en cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : lors d’une corticothérapie systémique (de préférence au début) prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ; antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : hypogonadismeprolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh]), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite ;
- chez la femme ménopausée (y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires (par rapport à la population générale)
- antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré ;
- indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ;
- ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause ;
- antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour équivalent prednisone.
Pour un second examen :
- à l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée ;
- chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un traitement n’a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la réalisation de la première en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque.
c) La formation
Elle est décrite comme suit :
- Formation spécifique à cet acte en plus de la formation initiale ;
- Formation technique des opérateurs ;
- Formation à l’interprétation des résultats de l’examen.
De plus, la compétence en radioprotection est obligatoire.
d) L’environnement
Il doit être spécifique. En effet, il existe une réglementation pour l’installation d’un appareil d’ostéodensitométrie (NORMOSTEO-REV G du 29/09/2000).
Il faut respecter les modalités de contrôle qualité des dispositifs d’ostéodensitométrie utilisant les radiations ionisantes (décision AFSSAPS du 20 avril 2005). Le texte réglementaire a été publié au Journal Officiel du 7 juin 2005 (Décision du 20 avril 2005 fixant les modalités du contrôle de qualité des dispositifs d’ostéodensitométrie utilisant les rayonnements ionisants).
e) Les codes d’extension documentaire
Pour distinguer :
- premier examen : coder A ;
- examen de suivi : coder B.
4. Avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur les actes CCAM
Seront listés ci-dessous l’ensemble des actes de l’index rhumatologique de la CCAM et d’autres pouvant intéressés le rhumatologue pour lesquels on dispose d’un avis de la HAS. Le lecteur pourra consulter l’avis en cliquant sur le lien Internet.
- Actes diagnostiques
La HAS rappelle les indications de réalisation de ces actes au vue des données de la littérature.
Imagerie médicale
- Radiographie du bassin (NAQK007, NAQK015, NAQK023, Février 2008):
- La radiographie du bassin est indiquée selon le nombre d’incidences dans les traumatismes, les maladies métaboliques et neuromusculaires non acquises, les pathologies osseuses acquises tumorales ou non, en cas d’arthroplastie totale de hanche, les pathologies non ostéo-articulaires et en pédiatrie. Pour plus d’information, cliquer sur le lien ci-dessous.
- http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_674873/indications-de-la-radiographie-du-bassin
- Radiographie du crâne et du massif facial (NAQK003, LAQK005, Février 2008) :
- Pour mémoire, la HAS avait déjà proposée un guide du bon usage des examens d’imagerie médicale : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_468917/guide-du-bon-usage-des-examens-d-imagerie-medicale.
Ostéodensitométrie
- Ostéodensitométrie sur 2 sites par méthode biphotonique (PAQK007, Juin 2006) :
- Actes thérapeutiques portant sur le rachis
Actes initialement décrits puis supprimés ou non pris en charge :
- Acte ne figurant plus dans la liste des actes en raison de la non disponibilité de la papaïne :
- Destruction d’un disque intervertébral par injection d’agent pharmacologique [Chémonucléolyse], par voie transcutanée avec guidage radiologique (LHNH003)
- Destruction d’un disque intervertébral par injection d’agent pharmacologique [Chémonucléolyse], par voie transcutanée avec guidage scannographique (LHNH002)
- Nouveaux actes évalués mais non inscrits à la CCAM :
- Destruction d’un disque intervertébral par radiofréquence bipolaire (pas de code, Octobre 2005):
- Destruction d’un disque intervertébral par laser (pas de code, Octobre 2005) :
5. Remerciements
L’auteur remercie particulièrement les Dr Diebolt, Lebrun et Sanchez du Syndicat National des Médecins Rhumatologues pour la relecture des diaporamas sur la valorisation de l’activité externe.
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