A. Qu'est-ce que l'arthrose ?

>> Comment ça vient ?

L'arthrose se définit par une dégénérescence du cartilage ; toutefois, au cours de son évolution toutes les structures de l'articulation vont être atteintes.

1 - L'articulation normale

Mais commençons par voir de quoi est constituée une articulation pour comprendre comment se traduit l'atteinte arthrosique.

Les deux extrémités osseuses ("os sous-chondral" : situé sous le cartilage) qui composent une articulation sont recouvertes de cartilage. C'est grâce à lui, que les deux os vont pouvoir glisser l'un sur l'autre et ainsi, assurer la mobilité de l'articulation. La stabilité de l'articulation est assurée par une capsule qui constitue une sorte de sac dont la partie interne est tapissée par une membrane : la membrane synoviale. Cette dernière va sécréter le liquide articulaire appelé aussi liquide synovial qui "lubrifie" l'articulation et qui nourrit le cartilage.

Les muscles, par l'intermédiaire de leurs tendons, s'insèrent sur la capsule et sur l'os péri-articulaire. Ils assurent la stabilité et la mobilité de l'articulation.

On se rend compte ainsi, que le cartilage joue un rôle primordial dans le bon fonctionnement de l'articulation, en permettant la glisse des surfaces articulaires l'une sur l'autre, lors des mouvements.

Le cartilage est un tissu spécialisé, un peu particulier :

• il n'est pas vascularisé, et se nourrit donc par imbibition à partir du liquide articulaire sécrété par la membrane synoviale.

• il n'est pas innervé et donc ne peut pas être responsable lui même des douleurs de l'arthrose.

• il est composé d'un seul type de cellules : les chondrocytes, noyés au sein d'une matrice. Ces cellules possèdent une activité métabolique très faible dans des conditions normales, synthétisant et dégradant divers éléments de la matrice, indispensables au bon fonctionnement de l'articulation (protéoglycans et collagène). Le renouvellement de ces constituants est lent : sur plusieurs années. Ce sont donc les chondrocytes qui assurent le renouvellement du tissu cartilagineux.

• La matrice cartilagineuse (représentée en bleu sur le schéma) est constituée d'un gel de grosses molécules (les protéoglycans), qui ont la particularité d'être très avides d'eau (un peu comme des éponges). Ces molécules sont maintenues à l'intérieur d'une sorte de filet constitué par des fibres de collagène inextensibles. Disposées en arceaux, elles sont fixées à l'os sous-jacent et constituent ainsi l'armature qui soutient et enchâsse les protéoglycans.
  
  
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2 - Le processus arthrosique

Le rôle du vieillissement dans la survenue de l'arthrose n'est pas primordial, comme on le croît trop souvent. Il joue bien sûr un rôle en rendant le cartilage moins apte à résister aux agressions, mais à lui seul il ne peut pas déclencher une arthrose. L'arthrose est un vrai processus pathologique, fait de destruction et de réparation : c'est une maladie à part entière et non le simple tribut à payer au vieillissement.

C'est en réponse à un excès de pression sur le cartilage que le processus arthrosique va se déclencher. Deux types de réaction sont observés :

Réaction mécanique

Cette hyperpression induit une rupture du filet de collagène. Le cartilage gonfle d'eau (oedème), devient plus fragile, se fissure, s'ulcère et finit par perdre de son volume, s'amincit et se fragmente. Des fragments de cartilage vont tomber dans la cavité articulaire.

Réaction biologique

Sous l'effet de l'hyperpression, les chondrocytes deviennent hyperactifs et secrètent davantage de protéoglycans et de collagène, mais aussi davantage d'enzymes de destruction. On dit qu'il existe une augmentation générale du métabolisme, d'abord en faveur de la synthèse (tentative de réparation du cartilage), puis en faveur de la destruction. Ces cellules finissent par s'épuiser et mourir.

Si le cartilage est le premier atteint au cours de l'arthrose, les autres éléments de l'articulation vont également être touchés. Ainsi la membrane synoviale, va chercher à "nettoyer" les fragments de cartilage tombés dans la cavité articulaire. Elle va réagir par une "inflammation" qui peut se traduire par un épanchement de synovie (production trop abondante de liquide synovial. Quant à l'os sous chondral, il va s'épaissir en réaction à cette excès de pression et produire une collerette osseuse en périphérie de l'articulation. Cette prolifération d'os néo-formé s'appelle l'ostéophyte (cet épaississement et les ostéophytes se voient sur les radiographies)

A l'échelle macroscopique les lésions de l'arthrose vont se traduire par :

• un pincement de l'interligne articulaire, du fait de l'amincissement du cartilage, c'est à dire de l'espace entre les deux extrémités osseuses,

• et une densification de l'os sur lequel repose le cartilage ou os sous chondral.

Ces modifications anatomiques sont bien vues sur les radiographies.

A l'échelle microscopique

Au cours d'une arthroscopie, les lésions du cartilage sont bien visibles :

3 - La cause de cette dégénérescence du cartilage

La dégénérescence arthrosique est due à une hypression sur l'articulation et donc sur le cartilage. Deux cas de figures existent :

• Cet excès de pression s'exerce sur un cartilage normal (arthroses dites mécaniques). A la longue, ce cartilage ne peut plus assumer cette hyperpression absolue, finit par dégénérer et l'arthrose s'installe.

• La pression est normale mais elle s'exerce sur un cartilage fragile (arthroses dites structurales). Pour ce cartilage moins résistant que la normale, la pression pourtant normale est encore trop importante (hyperpression relative) et il va réagir en dégénérant vers l'arthrose.
  

Enfin, il faut noter que ces deux mécanismes peuvent s'associer chez une même personne.

4 - Causes de cette hyperpression absolue ou relative

Arthroses mécaniques

Tout ce qui induit une pression trop forte sur toute ou partie d'une articulation entraîne sa dégénérescence :

• Surcharges pondérale (obésité), professionnelle (port fréquent et répété de charges lourdes), sportive (idem)

• Surmenage articulaire et ses microtraumatismes

• Articulation travaillant dans de mauvaises conditions bio-mécaniques du fait d'une anomalie anatomique (souvent congénitale : dysplasie ou mauvais développement d'une partie de l'articulation) ou d'une séquelle de traumatisme (fracture articulaire, entorse négligée, luxation). Dans tous ces cas, les pressions au sein de l'articulation ne sont pas ou plus normalement réparties, elles sont trop fortes en certains points, trop faibles en d'autres. Ce sont les zones d'hyperpression qui vont dégénérer vers une arthrose.

Arthroses structurales

Toutes les maladies qui fragilisent directement ou indirectement la structure du cartilage articulaire vont induire de telles arthroses. Ce sont :

• les maladies qui touchent directement le cartilage : chondrocalcinose (dépôts de calcium dans le cartilage), ochonose (exceptionnel), anomalies génétiques qui fragilisent les composants du cartilage (protéoglycans ou collagène).

• les maladies qui touchent d'autres tissus de l'articulation et qui retentiront indirectement sur le cartilage : maladies de l'os sous-chondral (exemple : ostéonécrose), maladies de la membrane synoviale (ex : infection articulaire, même guérie ; maladies inflammatoires de la synoviale comme la polyarthrite rhumatoïde).

Comment définir l'arthrose ?

Il existe plusieurs "niveaux" d'arthrose : anatomique, radiologique et symptomatique (que l'on appelle aussi "clinique"). En effet, de nombreuses personnes sont porteuses d'arthrose, visible à la radiographie, mais qui ne se manifeste par aucun signe.

Ainsi, sur 100 sujets de plus de 65 ans, 60 sont porteurs d'une arthrose anatomique (révélée par une étude autopsique), sur ceux là seulement 30 auront des signes visibles à la radiographie. Parmi ces 30, 15 souffriront de leur arthrose. Et dans ce dernier groupe, seulement 5 consulteront...

Ainsi il est important de comprendre que l'existence d'une arthrose ne veut pas obligatoirement dire "douleur". C'est ce que les médecins appellent la dissociation "radio-clinique" qui traduit le fait que des lésions d'arthrose visibles à la radiographie ne sont pas forcément responsables de douleurs. C'est particulièrement vrai pour la colonne vertébrale.

Quelles sont les localisations de l'arthrose ?

Fréquence de l'arthrose radiologique dans la tranche d'âge 65-75 ans, (tous sexes confondus)

L'arthrose de la colonne vertébrale est la plus fréquente, mais c'est aussi celle qui est le plus souvent silencieuse. De ce fait, des douleurs du dos qui conduisent à la réalisation de radiographies et à la découverte d'une arthrose de la colonne vertébrale, n'impliquent pas que ces douleurs sont liées à cette arthrose.

L'arthrose des doigts est la seconde localisation par ordre de fréquence décroisssante. Elle se traduit par des déformations (nodosités d'Heberden et de Bouchard, du nom des médecins qui les ont décrites au XIX° siècle). Elles se caractérisent par des déformations irréversibles (liées aux ostéophytes), mais le plus souvent la douleur, qui survient volontiers par poussées, ne se manifeste que pendant la formation des ostéophytes (quelques semaines à quelques mois) et disparaît ensuite.

Parce qu'elles touchent de grosses articulations qui portent le poids du corps, les arthroses de la hanche et du genou, bien que plus rares, sont les plus invalidantes.

Toutes les autres articulations peuvent être touchées par l'arthrose, mais l'épaule, le coude, le poignet, la cheville sont plus rarement atteints.