1. La rhumatologie en 2003 ?

1.10. Les pratiques thérapeutiques : Les ondes de choc extracorporelles

Des ondes mécaniques appliquées à l’extérieur du corps sont employées depuis les années 80 en urologie pour détruire les calculs rénaux. Comme cette technique servait alors à traiter les lithiases urinaires, on a appelé ces ondes de choc thérapeutiques « lithotripsie » ou « thérapie par ondes de choc extracorporelles » ou « ESWT » (pour Extra-corporeal Shock Wave Therapy). Au début des années 90, on a commencé à les étudier pour leur capacité à favoriser la guérison des fractures, particulièrement dans les cas de retard de consolidation ou de pseudarthrose.

Par la suite, cette thérapie a été de plus en plus utilisée pour traiter différents types de lésions de l’appareil locomoteur, par exemple les calcifications de l’épaule, les tendinopathies (particulièrement les enthésopathies), les bursites et les fasciites plantaires. De nouvelles applications sont régulièrement suggérées comme l’ostéochondrite disséquante, les ostéonécroses, les déchirures partielles de coiffe, etc. Elles diffèrent des ultrasons qui sont des ondes ultrasonores continues de haute intensité engendrant de la chaleur dans le corps (effet utilisé), alors que, dans les ondes de choc, l’élévation de la température est négligeable.

Un système générateur d’onde de choc comprend une source d’énergie électrique, un mécanisme de conversion électro-acoustique et un matériel pour focaliser l’onde de choc.

Il y a trois systèmes d’appareil produisant des ondes de choc :

• électro-hydraulique (HMT, MTS, Orthospec) ;
  
• piézoélectrique (Wolf);
  
• électromagnétique (Dornier Epos, Siemens).

Il faut classer à part les systèmes émettant des ondes de choc radiales (DOLORCLAST). En effet, les ondes émises sont d’origine mécanique et non acoustique, leur diffusion radiale et non focale, et sont dénuées de phase négative (RSWT).

Néanmoins, outre leur prix attractif, ces derniers ont montré une certaine efficacité dans le traitement des tendinopathies (43 à 73 % de bons résultats selon la localisation après 6 semaines, d’après une étude ouverte d’H. de Labareyre et G. Saillant).

Pour les effets des ondes de choc dans ce domaine, les hypothèses suivantes ont été avancées :

• stimulation de la croissance des ostéoblastes, néo-vascularisation au niveau de l’os et de l’enthèse, biofeedback, libération d’endorphines, changement structural au niveau des tissus et stimulation de la régénération, changement structural au niveau du dépôt calcique suivi de sa réabsorption par le corps ;
  
• certains auteurs croient, par exemple, que lors de tendinopathies dégénératives ou chroniques, la stimulation d’un processus inflammatoire, par exemple par une incision lors d’une chirurgie, avec l’ASTM (Augmented Soft Tissue Mobilization) ou avec les générateurs ESWT ou RSWT, pourrait aider à stimuler la régénération du tendon. Ce phénomène pourrait aussi peut-être expliquer certains effets suggérés des frictions de Cyriax, MTP, ou des exercices excentriques.

Indications des ondes de chocs

On considère qu’il y a des indications classiques du traitement par ondes de choc, parce qu’elles ont démontré des résultats cliniques statistiquement significatifs et ont fait l’objet d’études multicentriques, contrôlées, voire pour certaines en double-aveugle, aboutissant pour certaines à l’agrément FDA aux États-Unis :

• pseudarthrose ;
• aponévrosite plantaire (Agrément FDA pour Dornier EPOS) ;
• tendinite calcifiante de l’épaule ;
• épicondylite radiale (Agrément FDA récent pour SIEMENS);
• tendinite Calcanéenne (Agrément FDA récent).

Les autres indications utilisées de manière empirique devront faire l’objet d’études cliniques.

Il existe encore une certaine controverse quant à l’efficacité réelle ou relative de cette thérapie puisque certaines études ne montrent pas de résultats satisfaisants. Les nombreuses études ont été faites avec des appareils aux caractéristiques différentes, avec des paramètres différents en ce qui concerne le nombre de coups par séance, le nombre de séances, l’énergie appliquée, le positionnement du patient. Ceci expliquant des résultats contradictoires, même entre des études contrôlées. Le coût de l’appareillage et de la maintenance est particulièrement élevé et se reflète sur le coût des traitements (entre 65 et 120 €).

En fait, la thérapie extracorporelle par ondes de choc est composée de trois thérapies différentes, et donc de trois pratiques différentes :

• l’orthotripsie par ondes de choc, dispensée à haute énergie, pour le traitement des pseudarthroses et retard de consolidation voire des ostéonécroses, demandant à être réalisée dans des structures lourdes, voire hospitalière car nécessité d’anesthésie ;
• la lithotripsie pour les calcifications (ESWL : Extracorporeal shock wave Lithotripsy), en haute ou moyenne énergie, requérant des dispositifs onéreux (100 000 €), avec repérage nécessaire échographique ou radiologique (obligatoire en Allemagne), demandant le regroupement de plusieurs rhumatologues d’une région dans un centre ;
• le traitement des enthèsopathies et tendinites (ESWT) à basse ou moyenne énergie pour lequel -bien que pouvant être réalisé de manière optimale par les mêmes dispositifs que ceux servant aux indications précédentes- d’autres appareils moins onéreux et plus maniables (Pièce à main) existent, nous l’avons vu avec le Dolorclast (dont l’appartenance à la classe des appareils à ondes de choc est discutée) mais aussi avec une nouvelle génération d’appareils d’ondes de choc acoustiques dérivées des grosses unités (Piezoson Wolf, Evotron) (30 000 €).

Si nous voulons savoir la part respective de chaque indication des ondes de choc, il suffit de regarder les chiffres publiés en Allemagne en 1996, année d’or puisque le traitement faisait alors l’objet d’un remboursement à hauteur de 100 € par séance. L’indication principale portait non pas sur les calcifications mais sur les tendinites :

• enthèsopathies: 50 000 patients traités ;
• calcifications: 10 000 patients traités ;
• pseudarthroses : 300 patients traités.

Devons-nous rester prudents devant l’apparition de cette nouvelle approche thérapeutique et attendre, avant d’investir dans des appareils coûteux, la confirmation de son efficacité par d’autres études contrôlées ?

Cet attentisme et cette prudence qui nous honorent nous ont coûté par le passé l’arthroscopie, la radiologie interventionnelle, l’échographie musculo-tendineuse, voire même la densitométrie !

Nous devons, certes, occuper le terrain, pas seulement par l’investissement en matériel en nous en remettant à la seule formation (et information) dispensée par les industriels, mais en enrichissant notre connaissance dans ce domaine, conserver l’esprit critique, profiter de l’expérience pratique déjà acquise par nos confrères européens, notamment germaniques.

Congrès et formation

• 7e Congrès ISMST du 1er au 4 avril 2004 à Taïwan
• Formation européenne à la pratique des ondes de choc sur l’appareil locomoteur (ISMST Sfocal) au Meidling Hôpital à Vienne et sur site en France.
Renseignements : Sfocal (Société française pour les ondes de choc sur l’appareil locomoteur) - email : sfocal@voila.fr
• 1er Congrès francophone de la Sfocal en février 2004 à Antibes (formation pratique aux ondes de choc) -
email : sfocal@voila.fr