Société Française de Rhumatologie

Livre Blanc : Chapitre 3


3. Environnement socio-économique et rhumatologie


3.1. La gestion du risque en rhumatologie

S'appuyant sur son expérience dans l'assurance maladie et constatant l'échec de toutes les politiques de maîtrise des dépenses de santé publiques, l'auteur propose une méthode de gestion du risque dans laquelle le médecin est le principal acteur de la décision. À son avis, le moment est venu de simplifier radicalement les mécanismes de la décision sanitaire en créant une agence régionale de santé et en réhabilitant le contrat avec des professionnels de santé réellement responsables.

Jean-Jacques Rousseau répondit à Voltaire qui s'en prenait à la Providence à propos du tremblement de terre de 1751 que « si la nature n'avait pas rassemblé là 20 000 maisons de six à sept étages, et que si les habitants de cette grande ville eussent été dispersés plus également, le dégât eût été beaucoup moindre et peut-être nul ». Deux siècles et demi avant l'apparition de la cindynique (du Grec Kindounos : danger), Rousseau jetait les bases de la gestion du risque scientifique.
La cindynique s'efforce de formaliser voire de modéliser les situations accidentelles et les dangers de toute nature pour en tirer des règles de gestion et, dans la mesure du possible, des règles de prévention.
La « cyndinique » a fait son entrée dans la santé, à vrai dire sans qu'elle s'en rende vraiment compte et sans véritable homogénéité entre les différents acteurs du système de santé.
Ce que nous allons voir ici ne s'applique pas qu'à la rhumatologie mais à toutes les pathologies.

 

La notion de risque dans l'assurance

C'est probablement la conception la plus éloignée de la cyndinique.
Pour l'assurance, le risque est un « événement » au sens mathématique du terme, c'est-à-dire une probabilité. Le calcul des probabilités est issu des jeux de hasard. Le terme de hasard est emprunté de la langue arabe Az Zahar (l'as apparaissant sur un dé).
1 Poème sur le désastre de Lisbonne 2 Voir en particulier : Économie des assurances - Denis-Clair Lambert - Armand Colin/Masson - 1996

Le travail de l'assureur (assurance vie mais aussi assurance santé) est de calculer la survenance des événements et leur fréquence. Ce travail est confié aux actuaires santé dont le rôle est de comparer les tables de mortalité, complétées de statistiques de morbidité, avec les séries d'événements « assurables ».
L'assurabilité d'un événement résulte d'une décision économique et financière.
En revanche, cette notion d'assurabilité dans l'assurance publique, peut s'appuyer sur des critères non financiers d'ordre politique ou moral (équité, qualité ou sécurité).
Les assureurs anglo-saxons qualifient de moral hazard le risque additionnel au risque aléatoire, celui-ci résultant de la volonté et de la responsabilité humaine qui fait peser sur la sinistralité des surcoûts en raison des « chances » supplémentaires d'apparition du risque.
De nombreux travaux montrent la perte d'efficacité de l'assurance et la résistance des assurés aux efforts contributifs demandés. Par exemple, il est avéré que le coût de la prime ou de la cotisation joue un rôle sur la consommation. Les cadres ont des consommations inflationnistes probablement en raison du caractère maintenant explicite de la ponction fiscale et sociale (« on en veut pour son argent ! »).
Quoi qu'il en soit, dans l'assurance, plus les groupes sont importants, plus l'incertitude baisse. Le risque aléatoire diminue avec le nombre. D'où l'intérêt des assurances à se grouper ou à se réassurer. La réassurance est « l'assurance de l'assurance » qui permet de diluer la probabilité grâce aux grands nombres.

Le risque sanitaire

La gestion du risque sanitaire en France répond à une toute autre acception. Elle a une double dimension. Comme dans l'assurance, elle indique d'abord le caractère événementiel du risque (prévention de ce qui « peut » arriver) mais elle est aussi la gestion de l'événement lui-même (plan rouge, plan Orsec, etc.).
L'affaire du sang contaminé a été le point de départ d'une série d'interventions des Pouvoirs publics venant conforter le dispositif de prévention sanitaire. Sida, « vache folle », OGM, pollution de l'air, ont fait l'objet de mesures de prévention ou d'interdiction drastiques. Les décisions prises ne répondent pas toujours à des calculs de probabilités mais aux pressions de l'opinion ou aux peurs collectives dont les conséquences politiques sont toujours redoutables. L'épisode caniculaire de l'été 2003 est l'exemple d'une cyndinique ratée au cours duquel rien n'était prévu parce que rien n'était prévisible.
On en arrive au principe de précaution qui, même si la probabilité est infinitésimale, conduit à l'adoption de mesures générales. Cette éthique de la prudence est elle-même à manier avec prudence. Ainsi par exemple, la décision du ministère de la Santé en 1999 de suspendre les campagnes de vaccination contre l'hépatite B, suspectée de favoriser l'apparition de la sclérose en plaques, a mis en lumière le problème du rapport entre le risque individuel présumé et le bénéfice collectif avéré.
La prévention des risques sanitaires est d'autant plus complexe que les risques sont « choisis » dans 40 % des cas, c'est-à-dire qu'ils résultent de comportements volontaires et non pas «subis », c'est-à-dire dictés par l'environnement. Mais, pour les risques choisis, le seuil d'acceptabilité varie en fonction des individus. La perception d'un danger ou d'un événement morbide est fonction d'une grande quantité de variables, essentiellement culturelles, sur lesquelles il est difficile d'intervenir sans un minimum de contrainte.

 

La gestion du risque dans l'assurance maladie

On parle depuis de nombreuses années de la gestion du risque dans les caisses. Il y a même une « direction déléguée aux risques » à la CNAMTS (Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Sociaux). Mais il n'existe pas de définition très précise.
La « dépense de risque », dans le jargon des caisses, est bien identifiée. Il s'agit de la dépense de remboursement. Mais la notion de « gestion du risque » est plus floue. La Cour des Comptes avait remarqué que cette notion n'était pas précisée par le code de la sécurité sociale.

Le terme de « gestion du risque » n'a en fait été introduit qu'en 1996. On ne le trouve qu'à deux endroits :

  • l'article L.183-1 confie aux URCAM (Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie) la responsabilité de mettre en ouvre une stratégie commune de gestion du risque ;
  • l'article L.211-2-1 invite les conseils d'administration des Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) à voter un plan d'action en matière de gestion du risque maladie.

Il est intéressant de constater que la gestion du risque ne figure pas dans les attributions de la CNAMTS (article L.221-1). Le terme est également absent de la Convention d'objectifs et de gestion. En revanche, si l'article L.315-1 définissant les attributions du service médical ne cite pas expressément le terme de gestion du risque, celui-ci renvoie aux articles L.183-1 et L.211-1-2.
Malgré cette pauvreté juridique et une certaine confusion dans les définitions admises, il existe une « tradition » dans l'assurance maladie. Pendant longtemps, les caisses ont en effet recouvert du vocable de gestion du risque tout ce qui concernait le contrôle des prestations. Les caisses sont organisées sur le modèle public. Les responsabilités de l'ordonnateur et celles du comptable sont séparées. L'agent comptable d'une caisse organise le contrôle des factures qui lui parviennent. Les feuilles de soins ne sont ni plus ni moins que des facturations qui doivent prendre en compte la bonne application de la législation, des tarifs, des cotations.
Mais, dès la mise en place de la sécurité sociale en 1945, le contrôle a porté aussi sur le médical. Les médecins conseils sont chargés de se prononcer sur la justification médicale des prestations soumises au remboursement. À vrai dire, la frontière entre le médical et le juridique est très vague. Vérifier la bonne application d'une norme médicale dictée par un texte réglementaire n'est pas très éloignée de la vérification d'une norme tarifaire.
Puis, progressivement, l'assurance maladie s'est interrogée sur la justification économique des prestations. Cette évolution s'est faite très lentement. Il faut attendre la fin de la décennie 1980 (convention médicale de 1985) pour constater une véritable mobilisation des caisses sur des actions collectives (contrôle des transports, des visites, des actes techniques.) tendant à rechercher non plus la seule justification juridique ou médicale des prestations mais leur justification économique (dérapages des dépenses jugés anormaux, multiplication des actes, etc.). C'est alors la « chasse au gaspi », le début de la traque aux abus ou supposés tels, l'époque de « la sécu c'est bien, en abuser ça craint ».
On a ainsi glissé imperceptiblement d'un contrôle individuel des assurés à un contrôle collectif des producteurs de soins. Ce glissement à la fois sémantique et méthodologique a trouvé sa concrétisation dans le dispositif Johanet/Béraud sur la Maîtrise Médicalisée de l'Évolution des Dépenses de Santé (MMEDS) dont le concept figurait comme axe central du premier plan stratégique de la CNAMTS en 1991. Une circulaire de juin 1990 (circulaire ENSM/1 358) scindait le travail du contrôle médical en deux catégories d'intervention :

  • l'Expertise médico-sociale (EMS), nouveau nom donné au contrôle individuel, devait progressivement laisser la place à
  • l'Expertise en santé publique (ESP) qui propulsait les médecins-conseils notamment sur le terrain de l'évaluation des pratiques et des comportements collectifs.

La « révolution culturelle » était en marche. Appelés à utiliser notamment l'entretien confraternel pour peser sur les pratiques, les médecins-conseils devenaient alors des acteurs incontournables de la gestion du risque.

La gestion du risque avec le plan Juppé

Le plan de réforme de 1996 a introduit trois instances régionales dans un paysage sanitaire déjà très fortement encombré : la Conférence Régionale de Santé (CRS), sorte de forum dans lequel tous les acteurs de santé sont censés arrêter des priorités de santé, l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) dont la mission est de mettre les hôpitaux en coupe réglée, et enfin l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie dont le rôle est d'élaborer « une stratégie commune de gestion du risque » aussi bien sur le versant de la médecine libérale que sur celui de l'hôpital. On voit bien l'interdépendance de ces organes régionaux et leur dénominateur commun : celui de subordonner l'économie de la santé aux impératifs de santé publique.

Qu'a fait la CNAMTS de ce dispositif que celle-ci, il faut bien le dire, a quand même eu du mal à digérer du premier coup ? Deux circulaires inter-régimes sont venues apporter des précisions aux définitions admises :

- Une circulaire d'avril 1998 tente d'adapter les pratiques existantes au dispositif entièrement nouveau introduit par les Ordonnances de 1996 qui subordonnent les programmes d'action de l'assurance maladie au respect des priorités de santé définies à la fois par la Loi de financement de la sécurité sociale, la Convention d'objectifs et de gestion et la Conférence Régionale de Santé.

- Une circulaire de mars 1999 élargit sensiblement le champ de la gestion du risque puisque la gestion du risque devient de ce fait « tout ce qui contribue à préserver et à réparer le capital santé des assurés sociaux ».

Le Plan Juppé a tenté vainement de réconcilier les objectifs de la santé publique et ceux de l'économie de la santé. En votant une loi annuelle qui fixe le montant des dépenses de l'assurance maladie, le Parlement était censé affecter la contribution financière de la Nation aux efforts de santé collectifs. Mais avant même que ne commence un exercice budgétaire, 98 % des dépenses de santé sont hypothéquées par les activités de soin. Pour la santé publique, la marge de manouvre est extrêmement faible. L'intention était louable, mais cela ne marche pas. Le schéma de 1996 était sympathique mais complètement illusoire. On vit depuis cette époque dans la plus grande confusion.

 

La régulation des dépenses de santé

Quel que soit son mode de gestion, l'activité médicale, comme toute activité productrice de biens et de services, doit pourtant être régulée. Il existe, dans toute production, une équation implacable qui s'impose aux agents économiques : l'offre doit être égale à la demande. On ne peut produire plus de soins qu'il y a de malades à soigner. Quand la demande dépasse la capacité financière des caisses, on recourt à deux solutions et deux seules : augmenter la solvabilité des consommateurs ou empêcher de consommer.

Depuis trente ans, la recette est la même : les gouvernements augmentent les cotisations ou réduisent les prestations. Personne n'a véritablement trouvé d'autres solutions pour réguler durablement une consommation de biens et de services qui est censée échapper au schéma classique de la régulation par le marché. On dit en effet que la production de biens et de services de santé n'est pas une production comme les autres pour une raison essentielle qui tient à ce que les économistes appellent « l'asymétrie de l'information » entre le producteur et le consommateur.
Le consommateur de soins a un besoin mais il ne sait pas ce qu'il doit consommer. C'est donc le producteur qui décide pour lui. De plus, il ne sait pas ce qu'il paie puisque c'est l'assureur qui paie pour lui.

La régulation économique du système de soins est donc très difficile. Inéluctablement, les gouvernements recourent à des solutions comptables. Le gouvernement allemand vient de décider d'économies drastiques (23 milliards d'euros en 5 ans) en retirant du remboursement des pans entiers de l'activité sanitaire. Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2004, le gouvernement français ne fait pas autre chose : il dérembourse.

Les méthodes de régulation ont fait l'objet, avec les caisses, de beaucoup de déconvenues. C'est l'État qui assume maintenant la quasi-totalité de la régulation des dépenses de santé. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale de 2000, rien ne lui échappe : hospitalisation, médicament, appareillage etc. Seuls les honoraires des médecins libéraux demeurent dans le champ de compétence de la CNAMTS. Mais le système conventionnel a vraiment du plomb dans l'aile au point que, faute de convention avec les spécialistes, c'est le ministère de la Santé qui a pris le relais en imposant un « règlement conventionnel minimum ».

Qu'il soit organisé par l'assurance maladie ou par l'État, le mécanisme de la régulation repose sur le principe d'une négociation avec les professionnels d'une enveloppe à ne pas dépasser. C'est ce type d'accord qui a été conclu avec les cliniques depuis plusieurs années. Un accord national similaire plus récent a été conclu avec l'industrie du médicament. Le principe est bête et méchant : il faut rester dans les limites comptables convenues. En cas de non-respect, des mécanismes de reversement se mettent en marche.

À une certaine époque, le législateur est allé jusqu'à confier à la CNAMTS le soin d'établir tous les quatre mois des rapports d'équilibre en vue de trouver avec les professionnels les mesures de redressement nécessaires. Ce système de clés flottantes, « dernier avatar » de la régulation des dépenses selon les termes du Président de la République pendant sa campagne, consistait à baisser les tarifs en cas de dépassement des volumes prévus. Il a été aboli par la Droite revenue au pouvoir mais n'a été pour le moment remplacé par rien d'autre.

Existe-t-il une gestion du risque réellement médicalisée ?

Depuis des dizaines d'années, la gestion du système de soins appartient à la technostructure. Elle a été confisquée aux médecins. C'est l'un des rares systèmes économiques dans lequel le producteur ne prend pas la décision. L'État a pris le pouvoir et le système est en crise car tous les dispositifs de gestion et de régulation ont échoué.
Ainsi, le mécanisme des enveloppes est un fiasco car chacun sait que celles-ci, par définition, ne sont pas hermétiques et que l'enveloppe de soins de ville en particulier apparaît comme un « déversoir » des autres enveloppes.

On sait par ailleurs que les actions menées par les caisses ne peuvent avoir pour ambition d'assurer les grands équilibres. Les chiffres sont éloquents. Alors que le dérapage de l'ONDAM (Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie) est chaque année de l'ordre de 1,5 à 3 %, la gestion du risque « récupère » 0,004 % en indus ou en « dépenses évitées » (cf. bilan de la gestion du risque 1997 de la CNAMTS). Les bruyantes opérations médiatiques de certaines caisses ont de surcroît pour conséquence de salir toute la profession et de durcir les relations avec l'ensemble des professionnels.

Les impératifs de santé publique sont enfin mal pris en compte. La répartition des ressources ne permet pas aujourd'hui de répondre véritablement aux grandes problématiques de santé publique du pays. Nous venons de vivre un terrible échec de notre santé publique. Comment est-il possible de dépenser autant d'argent et de ne pas pouvoir faire face à une canicule inattendue ?

Au final, le système de santé français est mal en point. Les médecins ont perdu la confiance et chacun s'évertue à prononcer des incantations pour la regagner. Il est politiquement correct de dire aujourd'hui qu'il faut rebâtir le système de santé en s'appuyant sur la confiance des médecins. Mais personne n'a vraiment réfléchi à la façon de s'y prendre.

Est-il possible d'imaginer une autre manière, avec les médecins, de gérer le système de santé ? La réponse à cette question tient dans un véritable changement de paradigmes. Oui, à condition de changer complètement de raisonnement.

 

Partir des grands problèmes de santé publique

Le Plan de réforme de 1996 a tracé une logique : celle de confier à l'État le soin de définir les objectifs de santé dont la mise en ouvre est relayée par les acteurs de santé au moyen de contrats.

Dans l'assurance maladie, les caisses nationales se situent à la tête de cette « nouvelle chaîne de responsabilités » voulue par la réforme. La Loi de Financement de la Sécurité Sociale qui est annuelle et la Convention d'objectif et de Gestion qui est pluriannuelle sont les matrices de référence. Elles doivent se combiner avec les priorités régionales.
À l'échelle régionale, ce sont donc les URCAM pour la médecine libérale et les ARH pour les hôpitaux qui veillent à la mise en ouvre les objectifs de santé publique dans les contrats avec leurs partenaires respectifs.

Les objectifs que doivent intégrer les caisses dans leurs plans sont définis à l'avance. Il n'apparaît donc plus la nécessité pour les caisses de s'évertuer à sélectionner des domaines d'intervention selon la tête du client ou les humeurs du médecin-conseil chef. Ce sont en principe les priorités définies par la loi de financement de la sécurité sociale et votées par le Parlement qui devraient s'imposer à tout le monde.

Qu'est-ce qu'une priorité de santé publique ? Ces priorités sont assez simples à identifier. Le Haut Comité de Santé Publique (HCSP) vient de définir les critères qu'il faut retenir :

  • la gravité : une maladie est dite grave lorsqu'elle entraîne la mort, une incapacité majeure ou une souffrance importante ;
  • la fréquence : on parle de prévalence pour indiquer le nombre total de cas recensés et d'incidence pour le nombre de nouveaux cas ;
  • la faisabilité : cela consiste à répondre à la question de savoir s'il existe des moyens pour lutter contre l'apparition de la maladie ;
  • l'impact économique : il faut savoir que seulement quatre maladies graves, figurant dans la liste des 30 Affections de Longue Durée (ALD.), représentent plus des deux tiers des dépenses de l'assurance maladie ;
  • la perception sociale : une maladie n'a pas la même image d'un groupe d'individus à l'autre. Par ailleurs, les médias jouent un grand rôle dans l'importance qu'accorde l'opinion à une maladie.

Le cancer, par exemple, reste d'une gravité surestimée par l'opinion car les progrès thérapeutiques et les avancées de la prévention sont mal connus, en revanche la fréquence est sous-estimée.
Ainsi, après six années d'hésitations et de balbutiements, l'État a appris à fixer des priorités. La Loi relative à la politique de santé publique qui devait être discutée à l'automne, confortée par le drame de l'été 2003, confirme le rôle majeur de l'État et de la Région.

Les nouvelles méthodes de gestion du risque

Depuis trois ans, à la faveur d'un effort de clarification certain, les méthodes de gestion du risque ont progressé en raison de quatre évolutions d'importance égale :

  • la reconnaissance de la santé publique et du rôle de l'État dans la conduite de la politique sanitaire;
  • l'informatisation des professions de santé et la formidable accélération des échanges de données ;
  • la montée en puissance des consommateurs et la reconnaissance par la loi de l'expression des usagers ;
  • l'obligation de coopération entre les professionnels médicaux et non-médicaux.

Compte tenu de ces évolutions et à partir du moment où l'État a arrêté ses priorités nationales, les organismes chargés de gérer la santé et les acteurs du système, c'est-à-dire les médecins et les professionnels, doivent travailler ensemble pour produire parallèlement : du consensus, de la connaissance, de l'action.
Ces trois missions s'interpénètrent. Il ne s'agit pas de créer du consensus sur du vent. L'objet du partenariat avec les professionnels doit être la recherche d'une vision commune du risque.

Il ne s'agit pas non plus de produire de l'information pour le plaisir de diffuser des études le plus souvent effectuées solitairement. Il y a une habitude contemplative dans l'assurance maladie et une culture du secret qui sont incompatibles avec la construction d'un partenariat actif. Il faut savoir être modeste afin que l'autre s'approprie les idées.

Quant à l'action, c'est le domaine dans lequel l'imagination est la plus pauvre. On a tendance à penser qu'il suffit d'un peu de communication, quelques dépliants en papier couché, pour que les comportements se modifient durablement.
Il y a donc interactivité entre consensus, connaissance et action. La recherche du partenariat doit s'appuyer sur une connaissance partagée avec les professionnels. Et plus on avance dans la connaissance d'un risque donné, plus celle-ci doit induire les actions à entreprendre.
La santé publique doit être un fil conducteur. Il est maintenant légitime de se référer aux priorités de santé publique pour provoquer le consensus attendu.

Quel professionnel peut refuser de s'intéresser au diabète, à l'insuffisance cardiaque, à la mortalité périnatale ou au suicide des jeunes ? La santé publique constitue une « porte d'entrée » que l'assurance maladie a le devoir d'ouvrir auprès des professionnels. La gestion du risque n'est plus la traque des dérives du K, du Z ou du poste pharmacie mais un engagement dans la prévention et l'amélioration de la prise en charge d'une pathologie dont les conséquences ont un impact sur la collectivité.

La qualité des soins doit être un leitmotiv. Aucun acteur ne peut refuser d'engager une discussion sur telle ou telle maladie si on l'aborde par le biais de la qualité de sa prise en charge.
Il ne faut pas non plus évacuer la dimension financière. Les questions de coût doivent être abordées après une « mise en confiance » suffisante de tous les partenaires.

Enfin, la dernière recommandation utile à souligner concerne la permanence des objectifs. Il n'y a rien de plus improductif que d'engager le consensus sur une pléthore d'objectifs, qui changeraient tous les ans et qui ne seraient pas partagés par les autres institutionnels. Il convient donc de s'inscrire dans une programmation pluriannuelle (l'idéal est le plan quinquennal), avec un nombre limité de programmes, prévoyant des échéances raisonnables.

 

La gestion du risque doit reposer sur un réel partenariat

La construction de partenariats en santé relève d'un vrai métier. Il faut d'abord repérer les bons acteurs et les convaincre de se rencontrer. Tout l'art de cette première étape est de trouver les bons interlocuteurs (d'où une connaissance parfaite de l'environnement), de les « accrocher » (d'où la nécessité de savoir conduire une réunion) et, le plus rapidement possible, de relever les « points d'ancrage » entre eux.

On ne saurait réussir le consensus à l'extérieur sans le réussir préalablement à l'intérieur. Le travail des URCAM consiste à bâtir des programmes communs à toutes les caisses. Textes et circulaires précisent les modalités pratiques de ce consensus interne.

Si les différentes caisses sont d'accord entre elles, c'est déjà beaucoup, mais ce n'est pas suffisant. Il est fondamental que les médecins soient présents dès le début de la réflexion sur tel ou tel risque.
Le consensus avec les professionnels de santé n'est pas facile à obtenir tant il apparaît une diversité d'acteurs et d'intérêts. Il est indispensable de déceler les « leaders » dans une discipline donnée.

Ceux-ci peuvent aussi bien être des libéraux que des hospitaliers. L'important est que tous ceux qui « comptent » aux yeux de leurs confrères assument leur autorité médicale.
Mais l'important est de détecter et de rassembler les « relais » professionnels. Ces derniers se recrutent bien évidemment dans les syndicats de médecins et dans les unions régionales des professions libérales.
Au final, il s'agira de constituer un conseil scientifique comme savent le faire si bien les laboratoires pharmaceutiques pour le lancement d'un nouveau médicament. Ce conseil scientifique, ou comité de validation scientifique, sera systématiquement consulté sur les méthodes, les études, les résultats.
C'est sur lui que reposera la recherche de solutions stratégiques.

Parvenir à la connaissance commune d'un risque

Le consensus n'est possible que s'il porte sur une connaissance commune du risque.
La tendance trop souvent rencontrée dans les caisses et même dans les organisations de médecins est de tout réinventer. Il existe pourtant une infinité de sources d'information accessibles le plus souvent sur Internet. Il est rare que telle ou telle maladie n'ait pas fait l'objet d'une étude publiée dans une revue médicale.

Après la lecture de la littérature scientifique, il s'agira de rechercher l'information existante : Observatoire Régional de Santé pour la plus simple, Centre de Recherche d'Étude et de Documentation en Économie de la Santé (CREDES) et Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) pour l'information économique, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) pour l'information médicale, etc. Mais la source la plus importante d'informations médicales est ce que peuvent produire les médecins eux-mêmes au travers de leur coopération avec l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé).

La Recherche d'informations médicalisées (RIM) dans les caisses, à partir des bases de données issues du remboursement, est souvent un apanage des caisses jalousement gardé. Les URML attendent vainement depuis 1993 un texte ministériel les autorisant à bénéficier des informations de l'assurance maladie. Il est vrai que l'assurance maladie tient depuis cette époque une sorte de position monopolistique sur les informations concernant la consommation médicale des ménages. Il est donc indispensable que se nouent des partenariats techniques entre les organismes d'assurance maladie et les médecins ainsi qu'avec d'autres institutions comme l'INSEE ou l'INSERM qui auront tout intérêt à bénéficier des données anonymisées de l'assurance maladie en échange de leurs propres données et de leur savoir-faire.

Le travail le plus important pour les partenaires est alors de rédiger un rapport qui synthétise l'ensemble des informations qui vont servir à étayer leur stratégie. Cette démarche s'assimile à celle des SROS (Schéma Régional d'Organisation Sanitaire), à la différence près que ceux de la deuxième génération ont été élaborés sans l'avis des médecins libéraux.

Le défaut le plus courant est de se laisser aller à une présentation descriptive des problèmes et de réaliser une sorte de « catalogue » de données dont on ne devine pas bien la finalité. Il n'y a rien de plus fatiguant que ces documents qui alignent des tableaux et des histogrammes sans qu'on sache exactement ce que l'auteur veut en faire. Le pire est que, bien souvent, l'auteur ne le sait pas lui-même.
L'information sélectionnée doit étayer des hypothèses. Il faut annoncer la couleur dès le départ et faire en sorte que, comme toute démarche scientifique, les données servent à confirmer ou à infirmer des hypothèses.

Le rapport de diagnostic est d'autant plus important que c'est de lui que découleront les lignes stratégiques qui seront présentées aux partenaires. Combien d'acteurs s'embarquent dans des actions coûteuses sans seulement savoir combien cela concerne de patients !

  • Ce rapport répond donc à une certaine logique et peut se présenter de la manière suivante :
  • -la définition du risque : le rapport doit consacrer une place importante à présenter le risque dans son acception la plus simple. Définition, étiologie de la maladie, prévalence, incidence, prévisions ;
    -l'exposition au risque : il convient de procéder à une analyse géographique destinée à identifier les différences spatiales de diffusion des maladies, leur évolution (conditions d'apparition, caractères épidémiques, etc.) ainsi que les différences dans la sémiologie de ces maladies (différences sociales et culturelles de perception des signes pathologiques);
    -la couverture du risque : il est de la mission de l'assurance maladie de vérifier les conditions dans lesquelles les risques sont couverts aussi bien par l'assurance maladie obligatoire et par les organismes d'assurance complémentaire que par les usagers eux-mêmes (automédication) ;
  • -l'analyse de la prise en charge du risque : la prise en charge de telle ou telle pathologie doit faire systématiquement l'objet d'une analyse complète de la prise en charge : médicale (pratiques par rapport à des référentiels), administrative (conditions juridiques), organisationnelle (dysfonctionnements) et financière (performance économique, projection actuarielle).

L'objectif de cette présentation normalisée est de faire apparaître des dysfonctionnements pour lesquels des solutions sont possibles.
Comment alors communiquer les résultats du rapport de diagnostic aux autres confrères ? L'existence d'un rapport de diagnostic est déjà, en soi, un outil de communication. C'est de lui que dépend la réussite de la stratégie d'action. Un rapport qui révélerait par exemple des lacunes graves dans les pratiques médicales devrait éviter d'atterrir dans une salle de rédaction de la presse quotidienne, ce qui conduirait inévitablement à rompre un dialogue patiemment construit.

La diffusion et la publication de résultats d'études doivent donc être décidées qu'en fonction d'une stratégie de communication bien mesurée. L'axe idéal est l'URML dont le rôle reconnu est l'évaluation. Mais cela ne doit pas être un prétexte à un embargo au motif que la vérité n'est pas bonne à dire.

 

La stratégie d'action doit être définie par les médecins eux-mêmes

La connaissance d'un risque doit servir la stratégie, dès le départ. Cela revient à poser, avec les professionnels de santé, un certain nombre d'hypothèses de dysfonctionnement que l'étude et la recherche d'informations vont étayer. Il est bien sûr nécessaire que les professionnels aient identifié, reconnu, approuvé ces dysfonctionnements et ces anomalies.
Les propositions qui en découlent doivent viser la correction de ces derniers. Autant dire que les actions doivent être multiples et de toute nature.

Il est important de ne rien laisser au hasard et d'envisager toutes les solutions possibles.

On peut citer :

  • les actions de formation : avec les organisations et associations de FMC, EPU (Enseignement Post-Universitaire), colloques, conférences ; -les actions de restructuration : proposition à l'ARH, accompagnement de réseaux, partenariats, coopérations ;
  • les actions de lobbying : proposition d'amélioration des textes, veille réglementaire, expérimentation de nouvelles prises en charge ;
  • les actions d'incitation : éducation à la santé, promotion de la prévention, aide aux praticiens, incitation des malades au respect des soins ;
  • les actions d'accompagnement technique : fourniture de données, création de systèmes experts, dossier commun, réseaux de transmission de données ;
  • les actions d'évaluation : tableaux de bord, aide à l'auto-évaluation, élaboration de référentiels;
  • -les actions de communication : relations avec la presse, édition de brochures, de documents, publication d'études scientifiques.

Les actions de prévention sont souvent dissociées de la gestion du risque pour des raisons historiques et culturelles. Mais dans une perspective assurantielle (équilibre des coûts), la prévention est une réponse stratégique. Tout projet de gestion du risque devrait normalement comporter un volet prévention portant sur trois mesures :

  • empêcher l'apparition du risque : cibler les futurs malades pour les insérer dans une filière éducative ;
  • empêcher la progression du risque : détecter les malades potentiels pour les insérer dans une filière préventive ;
  • empêcher l'aggravation du risque : dépister les malades qui s'ignorent pour les insérer dans une filière curative.

Les actions d'amélioration de la prise en charge des malades se décomposent en trois catégories principales :

  • les actions d'amélioration de la prise en charge médicale : comment faire progresser les pratiques médicales ? Il est nécessaire à cet égard que le système conventionnel s'ouvre sur des perspectives d'accords régionaux ou locaux portant sur des protocoles de référence. Il est également indispensable que la FMC devienne un outil effectif d'amélioration de la qualité ;
  • les actions d'amélioration de la prise en charge administrative : comment faire progresser la réglementation ? Il s'agit pour les médecins au sein des URML et des caisses au sein des URCAM de devenir des forces de proposition ;
  • les actions d'optimisation de la prise en charge organisationnelle : comment identifier la meilleure réponse des structures aux besoins des assurés sociaux ? Sont visées là les questions d'efficience des hospitalisations, de transfert dans l'ambulatoire, de réseaux, de maintien à domicile etc. À partir de l'analyse préalable (analyse de l'accès au système de soins, analyses des performances), le programme stratégique régional doit, soit justifier le maintien du statu quo, soit au contraire s'engager (avec l'ARH) dans une réorganisation de la chaîne de soins (réseaux ville/hôpital, fermeture de lits, soins palliatifs, etc.).

La question financière ne doit pas rester taboue

Tout projet de gestion du risque doit enfin obligatoirement comporter un volet financier. À partir de l'analyse initiale, deux ou trois scénarii financiers devraient être élaborés en s'appuyant sur les techniques de projection actuarielle utilisées par les assureurs. Le coût des politiques devrait être évalué (coût des campagnes de prévention, coût d'une meilleure prise en charge, etc.) et conduire à des modèles financiers permettant une prise de décision sur les scénarios à retenir.

Une chaîne de soins est une succession de séquences dans laquelle les acteurs n'ont pas le même poids dans la recouvrance éventuelle du capital santé d'un patient. Chaque segment a son coût. Chaque acte doit être rémunéré au prix juste.

Cette phase de la stratégie est essentielle car elle permet de dire combien coûte une maladie et comment se rémunèrent les professionnels de santé qui la traitent. Une expérience a été menée sur le diabète de type 2 en Languedoc-Roussillon. Une étude actuarielle a projeté sur 20 ans le coût de la maladie dans cette région et a imaginé plusieurs courbes d'inflexion des dépenses selon les scénarii proposés par les institutions. Le résultat de cette étude est essentiel pour comprendre les changements structurels dans la répartition des dépenses. On constate ainsi que, si le coût global ne diminue pas sur les 20 ans à venir, les dépenses de ville vont naturellement exploser alors que les dépenses d'hospitalisation vont diminuer sensiblement. Ceci s'explique par le fait que, pris en charge plus tôt, les diabétiques moins gravement atteints, seront moins souvent hospitalisés et reporteront leur consommation de soins sur la médecine de ville.
Des expériences de ce type pourraient être tentées sur des maladies coûteuses comme la polyarthrite rhumatoïde.

 

Le contrat au centre dune nouvelle relation entre acteurs de santé

Comment reconstruire les relations avec les médecins si le système conventionnel est si mal en point ? Beaucoup de voix, à Gauche comme à Droite, se sont élevées pour réclamer la création d'une agence régionale de santé. En l'état actuel de l'organisation de la prise de décision en France, il y a peu à espérer qu'une telle façon de gérer le risque puisse voir le jour. Il y a trop structures, trop de pouvoirs, trop de procédures pour parvenir à gérer la santé simplement (cf. R. Fromentin, l'imbroglio sanitaire français, Paris, les Éditions de santé, octobre 2003). Une réforme courageuse de ce qu'on appelle désormais « la gouvernance » du système est nécessaire. Un équilibre entre une démocratie régionale renforcée et rénovée et une autorité régionale unique représentant l'État au plus haut niveau doit être réalisé.
Le renforcement de la démocratie régionale pourrait s'appuyer sur le conseil régional de santé prévu par la Loi de mars 2002. Celui-ci devrait cependant être refondu pour devenir un organe politique délibératif composé de trois collèges : le collège des financeurs de la couverture sociale, celui des utilisateurs du système de santé et celui des producteurs de soins et de services de santé.
Contrairement à certaines propositions, le modèle qui pourrait être retenu ne disqualifie pas les partenaires sociaux. Les représentants de toutes les caisses, y compris des régimes complémentaires, sont les piliers du système au côté d'autres représentants politiques en nombre au moins égal que sont les conseillers généraux, les conseillers régionaux et les maires.

Les associations agréées d'usagers et de malades siégeraient dans le second collège. Le plus important serait que l'ensemble des professions de santé, publiques et privées, aurait enfin un lieu pour exprimer leurs choix. Ils siégeraient dans le troisième collège dans lequel l'industrie et le monde associatif, producteur de services, pourraient faire leur entrée.
C'est sur la politique proposée par le directeur de l'agence que délibérerait le conseil régional. Les travaux seraient préparés en sections spécialisées. Le directeur de l'agence représenterait l'État au plus haut niveau et présiderait le conseil régional de santé. Il s'appuierait sur une commission exécutive réellement représentative des forces vives de la région.
La Région, en tant que collectivité territoriale, a vocation à prendre progressivement des responsabilités en matière de santé. À terme, lorsque la loi de décentralisation aura produit ses effets, on peut imaginer que la Région prenne le commandement de cette agence régionale de santé et passe des contrats avec les acteurs de santé dans un cadre qui aura été défini avec eux.
La gestion du risque réclame des stratégies dont les effets sont durables. À partir du moment où ils sont atteints, les objectifs de prévention et d'optimisation de la prise en charge doivent être suivis par des tableaux de bord qui émettent des signaux en cas de dérive. Sur le long terme, les indicateurs doivent rester dans le profil financier établi (équilibre) et dans les critères de qualité acceptés par les parties.
Il faut distinguer les indicateurs de mise en ouvre qui relèvent de la conduite de projets opérationnels des indicateurs de résultats sur lesquels les Pouvoirs publics sont fondés à demander des comptes. C'est la raison pour laquelle les professions de santé ont intérêt à s'organiser pour s'évaluer elles-mêmes. Les actions d'évaluation servent à vérifier les engagements pris par les parties (bonnes pratiques, réglementation, Références Médicales Opposables, etc.).

Trois types d'indicateurs paraissent devoir être retenus :

  • des indicateurs de santé : tout le monde en est redevable et justifiable ;
  • des indicateurs de qualité : il s'agit de mesurer la progression de la qualité des soins mais aussi la satisfaction du public, les progrès de l'accès aux soins, l'efficience ;
  • des indicateurs financiers : coût par pathologies, coût par structures de soins (diagnostic, prévention, soins, hospitalisation, médicament, transports, etc.) mais aussi rentabilité des actions de gestion du risque, retours d'investissements.

En résumé, les outils et méthodes de gestion du risque, longtemps axés sur la maîtrise et sur le contrôle, doivent progressivement évoluer vers une conception davantage inspirée de l'assurance. Dictés par les Pouvoirs publics dans le cadre de la Loi de financement de la sécurité sociale, les objectifs de gestion du risque doivent relayer des préoccupations de santé publique et faire l'objet de programmes globaux dans lesquels aucun aspect de la pathologie choisie ne doit être négligé : prévention, amélioration de la prise en charge, restructuration du système de soins, surveillance.
Encore faut-il que, sur l'ensemble de ces aspects, les médecins se prennent réellement par la main.

 

BIBLIOGRAPHIE

Publication : "L'Imbroglio sanitaire français", les Éditions de Santé, Paris, octobre 2003

 

Rémy Fromentin,
Consultant,
Directeur fondateur du GIE Sesam-Vitale, fondateur des Urcam,
ancien directeur de l'Urcam du Languedoc-Roussillon.

 

<< Précédent [ Fermer la fenêtre ]

© SFR - Livre Blanc 2006