Société Française de Rhumatologie

Livre Blanc : Chapitre 3


3. Environnement socio-économique et rhumatologie


3.5. Thermalisme et rhumatologie

« Le thermalisme est une composante traditionnelle de la thérapeutique » a dit une ancienne ministre de la Santé. Les auteurs évoquent le mode de fonctionnement des cures selon la Convention entre la CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) et les Établissements thermaux, le mode de demande de prise en charge par le médecin traitant, la prescription des soins par le médecin thermal en fonction de la pathologie du patient. Les indications des cures thermales en rhumatologie sont précisées. L'état des lieux en matière d'étude de l'efficacité du thermalisme et de son évaluation est présenté selon une méthode d'analyse objective rigoureuse. Les auteurs évoquent les contre-indications à la cure et les effets indésirables qui permettent d'envisager le bénéfice-risque.

Introduction

550 000 curistes sont dénombrés chaque année en France, faible chiffre de fréquentation à côté de celui observé en Allemagne, Italie et dans les pays de l'Est. Les deux tiers des curistes sont traités pour des affections rhumatologiques, loin devant l'ORL et les autres indications.

Classiquement, les caractéristiques physico-chimiques des eaux déterminent leur capacité à traiter telle ou telle pathologie (digestive, urinaire, ORL, rhumatologique, etc.). Parmi les stations classiquement dédiées à la rhumatologie, des distinctions existent. Certaines eaux sont oligo-minérales sédatives, type Bourbon, Bourbonne. D'autres eaux sont sulfurées sulfatées-calciques alpines, à rapprocher de celles de Dax ou de Balaruc. Les eaux pyrénéennes sont sulfureuses. Chacune a sa spécificité. Secondairement, pour des motivations économiques et politiques, de nombreuses stations ont obtenu l'agrément de rhumatologie sans en avoir forcément le savoir-faire ou la culture.

Parmi les autres critères de choix du lieu de cure - par le médecin ou le patient - figure la notion de station « nature », village, reposante par opposition à la ville d'Eaux avec son animation culturelle, son environnement touristique et patrimonial comportant souvent casino, théâtre, hippodrome et installations sportives.

Quelques notions administratives

Depuis 1997, une convention lie les caisses d'Assurance Maladie et les Établissements thermaux regroupés en syndicat. Elle a abouti à la suppression de l'entente préalable, c'est-à-dire l'accord du médecin Conseil, remplacée par une demande administrative, et une harmonisation des tarifs et des soins (ce qui ne veut pas dire uniformisation).

Quatre types de forfaits ont été définis comportant tous 4 soins par jour pendant 18 jours. Mais selon les capacités physiques du patient, une réduction du nombre de soins peut être conseillée par le médecin thermal.

Forfait TH1, associant des soins d'hydrothérapie, bains, boues, douches, étuves, piscines libres et soins locaux.

Forfait TH2 MK2 comportant 18 massages sous l'eau ou 18 séances de piscine de rééducation ainsi que des soins d'hydrothérapie.

Forfait TH2 MK3-4 comportant 9 massages sous douches et 9 séances de rééducation en piscine ainsi que des soins d'hydrothérapie.

Et plus récemment, un forfait TH3 comportant 9 massages complétés de soins d'hydrothérapie a été introduit.

Le forfait de soins rhumatologie prescrit en 2e orientation (après une cure d'indication «Voies respiratoires », « Phlébologie » ou « Dermatologie » par exemple) ne comporte que 36 soins qui peuvent être réalisés en 9 ou 18 jours.

La convention a prévu une durée minimale des soins qui n'est pas forcément la durée usuelle, et la liberté de prescription du médecin thermal permet une certaine modulation. La durée usuelle des soins découle d'un code de bonne pratique thermale, de l'expérience des médecins et des stations. Jusque-là tacite, un guide de bonnes pratiques devrait être annexé à la convention thermale 2003.

 

Prescription de la cure thermale

Le rhumatologue ou le médecin traitant prescrit la cure thermale et donne au patient tous les conseils nécessaires à son bon déroulement.

Depuis 1997, il faut donc remplir un « Questionnaire de prise en charge de cure thermale ». Le médecin inscrit sur la demande l'orientation thérapeutique : rhumatologie, le nom de la station thermale conseillée et, éventuellement, une 2e orientation en plus de la rhumatologie. Le formulaire peut aussi être rédigé avec la rhumatologie en 2e orientation selon le contexte médical.

Ces questionnaires ne sont pas soumis à entente préalable, sauf dans quelques cas bien définis : accident du travail, maladie professionnelle, patient pris en charge au titre de l'article 115 ou s'il s'agit d'une cure avec demande d'hospitalisation. La suppression de l'entente préalable, en 1997, et donc du refus possible de cure par les médecins conseils, n'a pas entraîné de flambée des demandes, la plupart des séjours semblant justifiés, et la maîtrise comptable ayant peut-être induit une auto-limitation des prescriptions.

Le patient complète la demande et fournit les justificatifs de revenus s'il peut prétendre à des prestations complémentaires, et adresse ou dépose le dossier à son centre de Sécurité sociale. Le remboursement se fait pour les soins thermaux et le forfait de surveillance médicale sur la base de 65 et 70 % ou de 100 % si la cure est en rapport avec une Affection de Longue Durée (ALD). Selon les ressources du patient, en fonction d'un plafond réévalué chaque année, des prestations complémentaires pour le transport (65 ou 100 % du coût du transport SNCF 2e classe) et pour une participation à l'hébergement (65 ou 100 % d'un forfait d'environ 150 euros) sont versées.

Les volets de prise en charge sont adressés au curiste dans un délai de 3 semaines et il est préférable de bien vérifier le libellé (année de cure, lieu, orientation, taux de prise en charge, etc.) où peuvent se glisser des erreurs.

Le curiste doit prendre contact avec l'établissement thermal pour fixer les dates de son séjour. Il doit obtenir de l'office du tourisme les informations concernant les hôtels, meublés, voire caravaning. Internet peut permettre au médecin d'éclairer son patient. Le malade doit aussi prendre son rendez-vous avec un médecin rhumatologue de la station. Le mieux est qu'il soit conseillé pour cela par son médecin, la notion de travail coordonné entre les deux rhumatologues étant sécurisante pour les curistes. À son départ en cure, le patient doit disposer d'un courrier pour le médecin thermal, de ses radiographies et des ordonnances des médicaments qu'il prend pour toutes les pathologies qu'il présente (cour, hypertension artérielle, dépression, etc.).

Prescription des soins thermaux par le rhumatologue thermal

Les traitements thermaux sont adaptés par le médecin en fonction de la pathologie rhumatologique du patient mais aussi en fonction de son état général et des pathologies annexes dont il peut être affligé.

On classe les traitements de cure en soins sédatifs (bains, piscines, vapeurs, boues), stimulants (douches, massages) ou rééducatifs. On peut aussi définir des soins à base d'eau simple, des soins avec produits thermaux dérivés (boues ou étuves) et des soins avec intervention manuelle (massages, rééducation).

Il appartient au médecin thermal de définir la meilleure combinaison en fonction des problèmes du patient. À titre d'exemple, une arthrose rachidienne sans radiculalgie bénéficiera de massages, de boues, de douches, d'une rééducation en piscine, c'est-à-dire de soins stimulants et dynamiques. À l'opposé, une polyarthrite rhumatoïde relève de traitements doux comportant bains en baignoire et piscine, vapeurs locales et générales.

Les indications de cure thermale

Elles reposent en fait plus sur l'usage, la pratique clinique et le bon sens que sur la démonstration scientifique rigoureuse de leur efficacité (1). Il est à l'évidence beaucoup plus complexe de réaliser des études dans ce domaine que dans celui du médicament.

En pratique, les indications usuelles d'une cure thermale sont représentées par :

  • Les arthroses vertébrales douloureuses, notamment : arthrose cervicale avec ou sans irradiations, arthrose lombaire éventuellement avec sciatalgie hors conflit discoradiculaire ou séquelles douloureuses après intervention sur le rachis ; lumbagos récidivants (les lombalgies représentent en pratique 60 % des indications) ;
  • Les arthroses des membres, de la hanche ou du genou, en complément du traitement médical usuel et en l'absence d'indication opératoire à court terme. L'arthrose des
    mains est une excellente indication des vapeurs thermales. La chondrocalcinose ne représente pas une contre-indication ;
  • Les tendinopathies : épaules, coudes, hanches, talons passées à la chronicité.
  • Les séquelles de traumatismes et les algodystrophies ;
  • La fibromyalgie et autres états douloureux chroniques ;
  • Les rhumatismes inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropa¬thies non traitées aux immunosuppresseurs et à distance d'une poussée évolutive ;
  • La cure apparaît particulièrement indiquée dans tous les cas où une intolérance digestive ou cutanée limite le recours aux médicaments usuels.

L'évaluation médicale scientifique demeure malheureusement insuffisante, tant pour ce qui concerne le nombre de travaux publiés que leur niveau de qualité. Ceci rend compte des remarques et critiques régulièrement exprimées sur le thermalisme en général et relance régulièrement la question de sa prise en charge par les organismes de protection sociale (rapport de la CNAM, rapport Deloménie).

L'analyse de l'efficacité du thermalisme dans la prise en charge des affections rhumatismales a fait l'objet d'un récent travail (2), à l'initiative de la Société Française de Rhumatologie (SFR) : le groupe de travail de la SFR était présidé par le Pr B. Delcambre et coordonné par le Pr F. Guillemin (École de Santé Publique de Nancy). Ce travail conduit à retenir une trentaine d'articles apportant, selon la méthodologie retenue, un niveau de preuve suffisant. Ces travaux concernent principalement l'arthrose (gonarthrose (6), coxarthrose (6), arthrose de la main (7), les lombalgies (3,4,5,6), les rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde (8), spondylarthrite ankylosante (9, 10), rhumatisme psoriasique) et plus récemment la fibromyalgie.

Même s'il est meilleur que dans les travaux antérieurs, le niveau de preuve apporté demeure cependant insuffisant, ce qui rend souhaitable la mise en ouvre de travaux complémentaires tant dans le domaine de l'efficacité que des effets secondaires. Il faudra en particulier confirmer l'innocuité très habituellement avancée et le plus souvent reconnue du thermalisme.

Ceci demande à l'évidence un engagement important des médecins thermalistes éventuellement en collaboration avec des équipes de recherche en particulier hospitalo¬universitaires, mais aussi un soutien financier des Pouvoirs publics, hypothèse d'ailleurs évoquée dans le rapport Deloménie.

 

Les contre-indications à la cure thermale

  • D'abord toute personne incapable de se rendre par ses propres moyens et avec suffisamment d'autonomie dans une station thermale. Certaines stations thermales rhumatologiques disposent cependant d'un hôpital thermal et de structures d'accueil adaptés dans le centre thermal qui peuvent accueillir les plus handicapés.
  • Ensuite, les causes générales : cardiopathies non compensées, accidents vasculaires récents, cancers en évolution sous chimiothérapie, hémopathie malignes, immunodéficience acquise ou secondaire à un traitement immunosuppresseur, greffés rénaux sous ciclosporine, forte corticothérapie quel qu'en soit le motif. Les causes locales sont les thrombophlébites récentes, les ulcères variqueux ouverts, les dermatoses infectées.
  • Dans les contre-indications rhumatologiques, on conservera seulement les radiculalgies hyperalgiques et les rhumatismes inflammatoires en poussée et/ou traités par de fortes doses de MTX associée à une corticothérapie ; les doses habituelles d'immuno-modulateurs ne semblent pas poser de problèmes particuliers (12).

Les effets indésirables des cures thermales

Les essais thérapeutiques ont constaté la survenue de quelques effets secondaires peu fréquents et bénins, sans toujours pouvoir les attribuer avec certitude au traitement thermal :

Asthénie, accentuation douloureuse transitoire sont fréquents. Les réactions cutanées, les majorations momentanées d'insuffisance veineuse peuvent être prévenues par des précautions. Lors d'études, les effectifs de patients étaient insuffisants pour constater et mesurer le risque d'effets indésirables plus rares mais plus graves.

Quelques descriptions de cas isolés ou de courtes séries ont été faites sur des infections opportunistes en cure thermale (11) ou dans des centres de balnéothérapie. Elles justifient les mesures d'hygiène rigoureuses et obligatoires auxquelles sont soumis les établissements thermaux. Ces contrôles sont souvent beaucoup plus sévères que ceux qui sont établis dans les hôpitaux qui soignent pourtant des populations présumées plus fragiles.

La fréquence des incidents cardiovasculaires semble faible même si le traitement thermal, du fait de sa durée et des contraintes qu'il entraîne est souvent utilisé par les patients âgés. Il justifie malgré tout une surveillance attentive par le médecin thermal tout au long de la cure.

Conclusion

Le traitement thermal permet de soulager tout ou partie des symptômes pendant une durée de 6 à 9 mois selon les pathologies. Il semble particulièrement intéressant chez les patients présentant une intolérance aux médicaments mais est également efficace dans les autres cas. Il est généralement bien toléré et garde donc des indications dans un bon nombre de pathologies rhumatismales chroniques.

 

BIBLIOGRAPHIE

  1. A. Francon, R Forestier, F Constant. Crénothérapie en rhumatologie in Médecine Thermale faits et preuves. Sous la direction de P Queneau. Masson Paris 2000. 55-80.
  2. Efficacité du thermalisme dans la prise en charge des affections rhumatismales : évaluation du niveau de preuves - propositions et perspectives. Rapport à la Société Française de Rhumatologie B. Delcambre, F. Guillemin et le groupe de travail de la SFR (B. Banwarth, D. Briancon, L. Euller-ziegler, S. Hary, X. Phelip, H. Roux)
  3. F. Constant, J-F. Collin, F. Guillemin, M. Boulangé. Effectiveness of spa therapy in chronic low back pain : a randomised clinical trial. J Rheumatol 1995 ; 22 : 1415-20.
  4. Constant F, Guillemin F, Collin J-F, Boulangé M. Use of spa therapy to improve the quality of life of chronic low back pain patients. Med Care 1998 sep ; 36(9): 1409-14.
  5. F. Guillemin, F. Constant, J-F Collin, M. Boulange. Short and long-term effects of Spa therapy in chronic low back pain. British J Rheum 1994 ; 33(2) : 148-15 1.
  6. M. Nguyen, M. Revel, M Dougados. Prolonged effects of 3 weeks therapy in a spa resorton lumbar spine, knee and hip osteoarthritis : Follow up after 6 months. A randomised controlled trial. Br J Rheumatol 1997-,36: 77-81.
  7. B. Graber-Duvernay, R.Forestier, A Francon. Efficacité du Berthollet d'Aix-Les-Bains sur les manifestations fonctionnelles de l'arthrose des mains. Essai thérapeutique contrôlé. Rhumatologie 1997, 49(3):151-6. i
  8. A Franke, Reiner L, Pratzel T, Resch K.L.Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis--a randomized, sham-controlled study and follow-up. Rheumatology 2000 ; 39(8):894-90
  9. Van Tubergen A, Landewe R, Van Der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asschler M, Falkenbach A, Genth E, Van Der Linden S. Combined spa-exercise therapy is effective in patient with ankylosing spondylitis : a randomised controlled trial. Arthritis care and research 2001, 45 : 430.
  10. Van Tubergen A, Boonen A, Rütten Van Mölken, Landewe R, Van Der Heijde D, Hidding A, Van Der Linden S. Cost-effectiveness of combined spa exercise therapy in ankylosing spondilitis : a randomised controlled trial. Arthritis Care Res. 2002, 47(4):459-67.
  11. N Borstein, D Marmet, M Surgot, M Novicki, A Arslan,J Esteve, J Fleurette. Exposure to legionella at a hot spring spa : a prospective clinical and serological study. Epidemiol Infect 1989 (England), 102 (1) ; 31-6.t
  12. A. Francon, B graber-Duvernay, R. Forestier, M. Palmer, Surveillance des événements infectieux dans une population de curistes présumés vulnérables. Presse Thermale et Clim 2001.

 

Pr Bernard Delcambre
CHRU Hôpital Roger Salengro
Lille
Ancien Président de la Société Française de Rhumatologie.

Dr Michel Palmer
Rhumatologue thermal libéral
Aix-les-Bains
Président du Syndicat National des Médecins Thermalistes.

Dr Romain Forestier
Rhumatologue thermal libéral
Aix-les-Bains
Président du Centre de recherche Rhumatologique et Thermale
Secrétaire de la Société d'Hydrologie.

 

 

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