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Société Française de Rhumatologie

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Revue du Rhumatisme 71 (2004) 659-664

Le coup du lapin

Michel Revel

Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université René-Descartes, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France

Reçu le 7 mai 2004 ; accepté le 28 mai 2004
Disponible sur internet le 28 juillet 2004


Mots clés : Coup du lapin ; Cervicalgie post-traumatique ; Diagnostic ; Évolution ; Traitement

Keywords: Whiplash; Neck sprain; Acceleration-deceleration injury; Diagnosis; Outcome; Treatment


Le rhumatologue est souvent confronté en pratique clinique ou d’expertise aux plaintes chroniques alléguées après un traumatisme dit en « coup du lapin ». Cette dénomination faussement inquiétante « coup du lapin » est progressivement remplacée par la dénomination anglaise « Whiplash » ou sa traduction « Traumatisme cervical en coup de fouet ». L’observation méthodique de ce type de traumatisme cervical indirect résultant d’un brutal changement de vitesse semble remonter à la 2e guerre mondiale sur des pilotes américains de l’aéronavale lors de catapultages sur des porte-avions. Une solution d’appui tête et de harnachement du tronc a été rapidement adoptée par les militaires. Ce traumatisme par mécanisme d’« accélération–décélération » ne semble avoir été dénommé « whiplash » que dans les années 1950 [1] et l’adoption d’équipements automobiles protecteurs n’a été généralisée par les constructeurs qu’à partir des années 1980.

L’organicité de la plainte, surtout quand elle devient chronique, est très discutée dans une abondante littérature internationale (1761 références seulement sur la banque de données Medline à ce jour) depuis une vingtaine d’années, principalement dans les pays riches, industrialisés, bénéficiant d’un système de protection sociale d’indemnisation [2–4]. Aux réflexions sur la réalité de l’entité pathologique créée par ce type de traumatisme s’ajoute l’incertitude sur la pertinence et l’efficacité de la stratégie thérapeutique habituellement adoptée.

1. Physiopathologie

Plus de la moitié des accidents de la circulation entre deux véhicules sont des chocs arrière survenant à faible allure [2,5]. À l’opposé, ils ne constituent qu’une faible proportion des accidents avec dégâts matériels importants et lésions anatomiques sévères. Quatre-vingt-dix pour cent de ces accidents avec choc arrière entraînent un changement de vitesse (DV) du véhicule heurté inférieur à 25 km/heure et le plus souvent autour de 8 à 15 km/heure [5]. Lors de l’impact, une brutale poussée antérieure du siège induit d’abord une flexion relative du cou immédiatement suivie d’une translation arrière de la tête associant un étirement du cou avec flexion du rachis cervical supérieur et brutale extension du rachis cervical inférieur. À cette phase de translation postérieure de la tête avec déformation en S du rachis cervical, succède une flexion cervicale légère, le thorax étant maintenu par la ceinture de sécurité [6,7]. La présence d’un appui-tête placé en regard du centre de gravité de la tête limite la phase d’extension du cou et la rend quasi nulle dans les impacts à faible vitesse [5,8]. Tout accident ne correspondant pas à un choc arrière à petite vitesse est un problème de traumatologie potentiellement grave et ne devrait pas être inclus dans le cadre commun du traumatisme cervical indirect mineur dit « coup de fouet ». La prise en compte des dégâts, bien que variables selon le type de véhicule, est donc importante pour évaluer la vitesseà l’impact et classer le traumatisme en potentiellement sérieux ou mineur [9]. À notre connaissance, aucun travail n’a mis en évidence des lésions anatomiques quand l’accident n’a entraîné que des tôles froissées et une déformation du pare choc arrière.

De plus, ce sont les chocs frontaux, latéraux et les accidents à vive allure en général avec contraintes multiples et accélération de la tête de plusieurs dizaines de grammes qui entraînent la majorité des décès et des lésions sévères cervicales.

Finalement, les contraintes mécaniques s’exerçant sur le rachis cervical au cours de la plupart des traumatismes cervicaux en « coup de fouet » sont mineures. Elles pourraient être voisines de celles obtenues pour des chocs générés par les auto-tamponneuses [5] et même au cours d’activités ludiques ou domestiques comme le balancement de la tête dans certaines danses modernes, voire simplement se laisser tomber brutalement dans un siège bas.

Des affirmations contradictoires sur les lésions possiblement induites par le traumatisme sont avancées à partir de nombreux travaux expérimentaux, d’observations anatomiques, chirurgicales et d’imagerie. La raison principale sembleêtre une confusion dans le type et l’intensité des traumatismes en cause.

Les découvertes chirurgicales ou nécropsiques de lésions cervicales graves concernent des traumatismes sévères avec le plus souvent polytraumatisme et traumatisme crânien. La même constatation peut être faite sur les observations IRM de lésions discales, ligamentaires et musculaires. Les travaux expérimentaux chez les animaux comportaient les traumatismes avec des DV supérieurs à 30 km/heure mais surtout une hyperextension cervicale voisine de 100°.

Toutes ces conditions sont éloignées du traumatisme cervical mineur en « coup de fouet » surtout quand il existe un appui tête. Aucune lésion n’a jamais été observée dans les conditions expérimentales avec des volontaires humains qui ne se plaignaient au maximum que de cervicalgies très passagères au décours du traumatisme [10]. Il ne semble pas non plus avoir été observé de lésions dans les traumatismes pourtant spectaculaires et répétés dans les courses de stock-car [11]. La seule limite de comparaison pourrait être une contraction musculaire anticipatrice dans ces situations de choc prévisible [12,13].

L’entorse cervicale grave avec son risque d’instabilité et de compression médullaire est la lésion la plus redoutée guidant en particulier la démarche diagnostique avec la prescription quasi systématique de clichés en flexion et extension. Des critères radiographiques d’entorse grave avec instabilité ont été établis (Tableau 1) [14].

En fait, une instabilité n’est possible que si toute la colonne moyenne est en solution de continuité, c’est-à-dire d’arrière en avant le ligament supraspinal, interspinal, ligament jaune, les capsules articulaires puis le ligament longitudinal postérieur et la moitié postérieure du disque. De tels dégâts ne peuvent être réalisés que dans un choc violent ayant entraîné une brutale flexion antérieure de la tête, c’est-à-dire bien au-delà du traumatisme mineur en « coup de fouet cervical ».

Tableau 1

Critères de diagnostic d’une entorse cervicale grave

1/ Antélisthésis supérieur à 3,5 mm
2/ Augmentation de l’espace inter-épineux correspondant par rapport aux
étages adjacents
3/ Perte de parallélisme des facettes articulaires et une perte de contact de ces
surfaces égale ou supérieure à 50 %
4/ Angulation des deux plateaux vertébraux à l’étage concerné supérieure à
11° [38]

2. Diagnostic et évolution

Une cervicalgie est quasi constante. Elle apparaît généralement immédiatement dans les heures qui suivent le traumatisme mais elle peut être retardée [15]. Elle irradie souvent derrière le dos, les épaules et l’occiput. La mobilité passive est limitée dans près de 50 % des cas. Une grande raideur multidirectionnelle doit cependant attirer l’attention vers une lésion ostéoarticulaire possiblement grave [16,17]. Des céphalées apparaissent souvent après la cervicalgie [18]. Les douleurs sont perçues dans la région occipitale simulant une névralgie d’Arnold [19], dans tout l’hémicrâne simulant une migraine ou dans la région fronto-orbitaire, rétromandibulaire, périauriculaire [20].

De nombreuses autres plaintes souvent regroupées sous le terme de manifestations fonctionnelles sont alléguées dans les semaines après le traumatisme et peuvent persister de nombreux mois. On retrouve des sensations de déséquilibre et d’étourdissement, pseudovertigineuses, avec un examen vestibulaire normal [21,22]. De même des troubles proprioceptifs ont été mis en évidence [23].

Des troubles visuels avec flou transitoire, difficultés d’accommodation, scotomes, voire courts épisodes de diplopie, troubles auditifs avec sensibilité exagérée au bruit, troubles de la mémoire et de la concentration, troubles du sommeil... font partie des formes chroniques [24,25]. Finalement, hormis les déficits neurologiques moteurs sensitifs ou réflexes observés au décours des traumatismes les plus graves, l’examen clinique se limite habituellement à une raideur cervicale et des points douloureux à la palpation sans lésion organique ostéoarticulaire, nerveuse ou vasculaire.

La pratique de radiographies standard est toujours guidée dans le but de ne pas passer à côté d’une lésion ostéoarticulaire possiblement grave. En fait, si on se limite au cadre des
traumatismes mineurs habituels, on peut se poser la question de l’utilité des radiographies [26]. Le risque de passer à côté d’une lésion ostéoarticulaire sans faire de radiographies standard semble quasi nul si le patient, même quand il est cervicalgique :

  • n’a pas une douleur interépineuse très précise à la palpation ;
  • pas d’anomalie neurologique à l’examen ;
  • s’il est parfaitement conscient ;
  • pas sous l’emprise de l’alcool ou de psychotropes ;
  • s’il n’a pas d’autres lésions très douloureuses ailleurs pouvant occulter la douleur cervicale [27].

Une étude portant sur une cohorte de 8924 adultes aboutit à des critères cliniques voisins avec en plus la notion de bénignité du traumatisme en « whiplash » par choc arrière [28]. Il serait utile de multiplier ce type d’étude dans différents pays. En présence d’un traumatisme violent dont témoigneraient les dégâts des véhicules et a fortiori l’absence des critères prédictifs de bénignité, il faut non seulement pratiquer des radiographies standard et des clichés en flexion/ extension dans les jours qui suivent le traumatisme, mais ne pas hésiter à en faire une relecture attentive, voire pratiquer en urgence une tomodensitométrie à la recherche de lésions ostéoarticulaires [29]. L’apport de l’IRM précoce est discutable en raison de la fréquence d’images pouvant être qualifiées de pathologiques chez les sujets asymptomatiques, en particulier de protrusion voire de hernie discale. En revanche, cet examen pourrait aider à éliminer des déchirures discoligamentaires graves [30].

Une classification en stade de gravité recommandée par la Québec Task Force [31] facilite l’élaboration de la stratégie diagnostique et thérapeutique (Tableau 2). L’évolution vers la chronicité avec dégradation de la qualité de vie est en fait le problème qui pose le plus de difficultés. La première qui ressort de l’analyse de la littérature est celle du pourcentage de patients évoluant vers la chronicité car la persistance de ces symptômes après un à deux ans de suivi, va de 74 à 0 %. La recherche des facteurs de chronicité est une question essentielle [22,32–35]. L’influence du règlement d’un litige financier est suggérée par la variabilité de l’incidence de la plainte selon la législation des différents pays et ses éventuelles modifications dans un même pays [36]. Il existe cependant presque autant d’études montrant que l’absence de contentieux financier ou de son règlement raccourcit la durée des symptômes que d’études montrant que le règlement du problème médicolégal a peu ou pas d’influence sur l’évolution [37]. Certaines études montrent que le système de protection sociale et d’indemnisation a une influence sur la plainte :

  • une étude rétrospective lituanienne menée un à trois ans après un accident de la route chez 202 individus montre que les symptômes ne sont pas plus fréquents que dans une population appariée en âge et sexe n’ayant eu aucun traumatisme. Bien que méthodologiquement discutable, le travail a l’intérêt d’avoir été mené dans un pays où peu de conducteurs et de passagers de véhicules sont assurés [38] ;
  • le nombre de recours après traumatisme en coup de fouet est passé de 6726 (15,8 % de l’ensemble des accidents) en 1985 à 975 (6,3 %) en 1989 en Australie. Au cours de cette période, la loi sur les indemnisations des accidentés a changé : nécessité de déclaration de l’accident à la police dans l’année, paiement par le patient des 378 premiers dollars, compensation des salaires seulement si l’arrêt de travail était supérieur à une semaine et nécessité d’être reconnu au minimum à 30 % d’incapacité [39] ;
  • dans la province du Canada appelée Saskatchewan, les soins sont gratuits pour tous, les indemnités pour les douleurs liées à un accident provoqué par un tiers reconnu en tort ont été supprimées (sauf pour les graves séquelles) début 1995 (passage du « tort system » au « no fault system »). Ce changement de la loi s’est accompagné d’une diminution de plus de 25 % des réclamations d’indemnités [40].

Cette étude, comme les deux premières, ne démontre pas que la plupart des plaignants sont des simulateurs mais suggère la bénignité d’une proportion importante de ces traumatismes et la responsabilité, au moins partielle, des systèmes juridiques d’indemnisation où le besoin de réparation d’un préjudice ressenti comme injuste intervient probablement dans l’intensité et la durée de la plainte.

  • On peut noter par ailleurs la même impression de bénignité et de rareté des incapacités prolongées après ce type de traumatisme à travers des études menées en Allemagne, en Grèce ou à Singapour [36].

Parmi les facteurs paraissant associés à la chronicité, on peut retenir le sexe féminin, l’âge élevé, des lésions dégénératives préalables ainsi que des antécédents de cervicalgies, céphalées et autres comorbidités, une symptomatologie importante d’emblée au cours du traumatisme, le fait d’être passager du véhicule [32,41]. Le débat autour de l’explication de la chronicité par la persistance d’une lésion anatomique, en particulier articulaire postérieure, n’est pas réglé faute de preuves manifestes sur la réalité anatomique [42–46].

En fait, le passage à la chronicité est probablement lié à de multiples facteurs au delà de la simple recherche de bénéfices secondaires [47]. Le fait d’avoir subi un dommage dont un tiers est responsable suscite un sentiment d’injustice, voire une certaine agressivité, conduisant à la demande de compensation [48]. Le rôle de troubles psychiques et comportementaux est probable comme dans toutes douleurs chroniques du rachis mais encore mal démontré [49–52]. Des troubles psychocomportementaux post-traumatiques peuventêtre déclenchés par le choc émotif lors d’un traumatisme et favorisés par des traits de personnalité ou s’intriquent une tendance à l’anxiété, la dépression, la difficulté de « faire avec », une conjoncture difficile, une propension à attendre la solution d’une intervention des autres [53,25,49].

Quoiqu’il en soit, ces éléments de chronicité devraientêtre pris en compte immédiatement afin de ne pas ajouter une anxiété iatrogène créée par un discours médical de prudence fondée sur la crainte de méconnaître une lésion grave, l’utilisation désordonnée et inappropriée d’examens complémentaires et surtout la prescription de traitements reposant sur des techniques passives associées à la recommandation de repos local et général, facteurs probablement importants d’inquiétude et de chronicité [31].

3. Traitement

Il dépend du stade gravité (Tableau 2). Le stade 4 de la Québec Task Force est un problème de traumatologie du rachis qui doit être séparé de celui des traumatismes habituels mineurs. Seuls les stades 3 avec souffrance neurologique généralement radiculaire peuvent entrer dans la discussion d’une indication chirurgicale. Il s’agit habituellement du problème de la névralgie cervicobrachiale par hernie discale et la discussion thérapeutique est la même qu’en dehors d’un contexte traumatique.

Tableau 2

Classification en stade de gravité du « whiplash » (Québec Task Force)

Stade 0 : il n’y aucun symptôme et aucun signe d’examen physique ;
Stade 1 : il existe une plainte de douleur, de raideur ou seulement de
sensibilité du cou sans signe clinique ;
Stade 2 : la cervicalgie s’accompagne d’une limitation objective des amplitudes
cervicales et il existe des points douloureux à la palpation ;
Stade 3 : la symptomatologie cervicale s’accompagne d’anomalies neurologiques
(abolition d’un réflexe, déficit sensitif, déficit moteur) ;
Stade 4 : les signes cliniques sont importants et il existe des lésions graves
ostéoarticulaires (fracture ou luxation).

 

En fait, pour la plupart des patients du stade 3 ainsi que pour les patients des stades 1 et 2, le traitement est purement médical et rejoint à peu de chose près la stratégie thérapeutique de la cervicalgie commune avec ses contextes de période aiguë et de chronicité.

L’efficacité des traitements médicamenteux généraux (antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants...) n’a pas été spécifiquement étudiée dans ce contexte posttraumatique [54]. Il faut particulièrement se référer à la balance bénéfices/risques pour toute tentative thérapeutique. Sur la base d’une origine articulaire postérieure des symptômes, de nombreuses interventions et en particulier des infiltrations de corticoïdes ont été tentées aux différents étages cervicaux. Leur efficacité n’a jamais été démontrée [55]. Des études isolées ont évalué des interventions diverses comme l’électrocoagulation des massifs articulaires [56], des injections multiples d’eau stérile en sous cutané aux points douloureux de la région cervicoscapulaire dits points gâchettes [57], la libération chirurgicale du grand nerf occipital [58] et l’injection de toxine botulinique dans les contractures musculaires cervicales [59]. Aucun de ces traitements ne s’impose à partir de l’analyse des résultats. De même, l’acupuncture ne semble pas supérieure à la stimulation nerveuse placebo [60].

Les traitements rééducatifs ont été beaucoup évalués et on peut en tirer un certain nombre de conclusions. Les tractions cervicales ne sont pas logiques si on pense à une lésion anatomique et, en tout cas, ne semblent pas efficaces [61]. Les études portant sur les manipulations cervicales dans ce contexte sont très difficiles à interpréter car les populations sont hétérogènes, les paramètres évalués relativement peu pertinents [62] et la technique manipulative insuffisamment décrite. Une observation de « locked-in » syndrome après manipulation cervicale dans le contexte d’un« whiplash » récent incite à beaucoup de prudence dans cette indication [63] et, en tout cas, à contre-indiquer formellement les manipulations pendant les six semaines qui suivent le traumatisme [64].

Le port de collier cervical dans cette indication a suffisamment été évalué pour conclure à son inefficacité. La quasitotalité des études montre que le collier est inefficace et suggèrent même qu’il est un facteur de chronicité [65–67]. Il n’y a donc aucune justification à prescrire un collier souple chez ces patients et encore moins à y recourir au stade de chronicité.

En revanche, si le traumatisme est sévère, si un doute de lésion ligamentaire possiblement grave existe, il faut mettre en place une vraie orthèse avec appui occipital et mentonnier pour une durée correspondant à la cicatrisation habituelle d’une entorse c’est-à-dire six semaines. Cette situation est exceptionnelle. Il existe suffisamment de preuves pour ne pas recommander la mise au repos général et local même en période aiguë. Les techniques massokinésithérapiques dites sédatives comme le massage et l’application de chaleur sont inefficaces et probablement facteur de chronicité. Au contraire, le maintien d’un niveau habituel d’activités physiques ainsi que toutes les techniques de rééducation ayant pour point commun la mobilisation précoce apparaissent les plus efficaces à court et long terme [54,65,67–70]. Au stade de chronicité, quelques travaux suggèrent l’intérêt des prises en charge multidisciplinaire avec une approche psychologique et comportementale associée à des techniques de restauration fonctionnelle voisines de celles utilisées dans les rachialgies chroniques en général [71,72].

Au total, dès la prise en charge initiale, il faut séparer les accidents possiblement graves définis par la vitesse du choc et les dégâts des véhicules ainsi que la présence de signes cliniques de lésions des accidents mineurs par choc arrière. Dans les premiers, tous les moyens d’imagerie doivent être mis en oeuvre dans le contexte d’une évaluation traumatologique ; dans les seconds, l’urgence est d’affirmer l’absence de lésions. Dans ces situations de traumatisme mineur en coup de fouet cervical, de loin les plus fréquentes, la stratégie thérapeutique doit apparaître rassurante [73,74]. Il faut alors ne pas multiplier les examens complémentaires, ne pas prescrire de collier cervical, éviter les prescriptions de repos et adopter rapidement des mesures de travail actif de la musculature cervicale. Au stade de chronicité, la prise en charge est semblable à celle de toutes rachialgies chroniques avec recoursà des programmes multidisciplinaires de reconditionnementà l’effort.


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© SFR - M. Revel / Revue du Rhumatisme 71 (2004) 659–664