elsevier

Société Française de Rhumatologie

Les Publications sélectionnées


Revue du Rhumatisme 72 (2005) 46 - 53

Corrélations* au cours de la polyarthrite rhumatoïde

*Corrélations entre la tomodensitométrie thoracique de haute résolution et les données clinicofonctionnelles au cours de la polyarthrite rhumatoïde Étude prospective de 75 cas

Correlations between high-resolution computed tomography of the chest and clinical function in patients with rheumatoid arthritis Prospective Study in 75 Patients

Saoussen Hassen Zrour a,*, Mongi Touzi a, Ismail Bejia a, Mondher Golli b, Naceur Rouatbi c, Nabil Sakly d, MohamedYounes a, Zouheir Tabka e, Naceur Bergaoui a

a Service de rhumatologie, CHU Fattouma-Bourguiba, avenue 1er-Juin, 5000 Monastir, Tunisie
b Service de radiologie, CHU Fattouma-Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
c Service de pneumologie, CHU Fattouma-Bourguiba, avenue 1-Juin, 5000 Monastir, Tunisie
d Service d’immunologie, CHU Fattouma-Bourguiba, avenue 1-Juin, 5000 Monastir, Tunisie
e Service d’exploration fonctionnelle respiratoire, CHU Farhat-Hached, Sousse, Tunisie


Reçu le 22 août 2003 ; accepté le 4 février 2004
Disponible sur internet le 18 mars 2004


Résumé

Introduction.

L’intérêt considérable des progrès de la tomodensitométrie (TDM) dans l’évaluation de la maladie pulmonaire rhumatoïde est largement admis.

Objectif.

L’objectif a été de définir l’apport de la TDM en haute résolution (TDM.HR) dans l’analyse des atteintes pulmonaires rencontrées dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) chez des patients non sélectionnés et d’étudier les corrélations avec les données clinicofonctionnelles
pulmonaires.

Patients et méthodes.

Étude prospective des données de la TDM.HR chez 75 patients consécutifs atteints de PR et analyse en fonction des paramètres cliniques, radiologiques, gazométriques et fonctionnels. Il s’agissait de 63 femmes et de 12 hommes. L’âge moyen était de 48 ans ± 14. La durée moyenne d’évolution de la PR était de 8 ans ± 88 mois (2 mois–27 ans). La majorité des patients (77,3 %) n’avait pas d’antécédent pulmonaire.

Résultats.

Les signes fonctionnels pulmonaires étaient présents chez un tiers des patients. La TDM.HR était anormale dans 49,3 % des cas. Elle a fait découvrir une atteinte interstitielle et une bronchiectasie dans respectivement 28 et 18,7%des cas. Aucun cas de fibrose évoluée n’a été rencontré. Un cas de bronchiolite oblitérante avec pneumonie organisée (BOOP) et un cas de bronchiolite constrictive, ont été découverts.
Plus rarement, il s’agissait d’un emphysème (13,3 %), d’une atteinte alvéolaire (12 %), d’une atteinte pleurale (9,3 %) et de nodules rhumatoïdes (4 %). La TDM.HR a montré une atteinte pulmonaire chez 48,6 % des patients asymptomatiques quel qu’en soit son type. Une
TDM anormale était significativement notée en cas d’âge avancé (> 40 ans), de séropositivité pour le facteur rhumatoïde IgM, d’hypoxie au
repos et d’atteinte des petites voies aériennes aux explorations fonctionnelles respiratoires. Il n’y avait pas d’association avec l’existence d’un syndrome de Gougerot-Sjögren ou avec l’ancienneté de la PR.

Conclusion.

Dans notre population de PR, la TDM.HR a confirmé sa sensibilité à détecter des lésions infracliniques et infraradiologiques. Les corrélations entre les différents moyens d’exploration pulmonaire ne sont pas absolues. Ceux-ci paraissent ainsi complémentaires. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Introduction..

The contribution of computed tomography (CT) to the assessment of rheumatoid lung disease is universally recognized. Our objective was to define the usefulness of high-resolution CT (HRCT) in evaluating lung abnormalities in unselected patients with rheumatoid arthritis (RA) and to determine whether HRCT findings were correlated with clinical and lung function test (LFT) abnormalities.

Patients and methods.

We prospectively investigated HRCT findings in 75 consecutive RA patients and looked for correlations with clinical, radiological, blood gas, and LFT variables. Sixty-three women and 12 men had a mean age of 48 ± 14 years and a mean disease duration of 8 ± 88 months (2 months–27 years). Most of the patients (77.3%) had no known history of respiratory disease.

Results.

Respiratory symptoms were noted in one third of patients. HRCT findings were abnormal in 49.3% of patients, showing interstitial disease in 28% and bronchiectasis in 18.7%. Advanced fibrosis was not noted. One patient had bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and another had constrictive bronchiolitis. Smaller proportions of patients had emphysema (13.3%), alveolar involvement (12%), pleural involvement (9.3%), or rheumatoid nodules (4%). HRCT findings were abnormal in 48.6% of the patients with no respiratory symptoms. Factors significantly associated with HRCT abnormalities were age older than 40 years, positive tests for IgM rheumatoid factors, hypoxia at rest, and LFT evidence of distal airway disease. Neither Sjögren’s syndrome nor RA duration was significantly associated with the risk of HRCT abnormalities.

Conclusion.

In our population of unselected RA patients, HRCT proved sensitive in detecting abnormalities that were clinically silent
and missed by plain radiography. Correlations between HRCT abnormalities and results of other investigations were inconsistent. Thus, these
various investigations may complement one another.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Poumons ; Scanner thoracique de haute résolution ; Exploration fonctionnelle respiratoire

Keywords: Rheumatoid arthritis; Lungs; High-resolution computed tomography of the chest; Lung function tests


1. Introduction

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique qui, en plus de l’atteinte articulaire destructrice, affecte les poumons, le coeur, l’endothélium vasculaire et s’accompagne d’un risque infectieux élevé. L’atteinte pulmonaire est l’une des principales manifestations extra-articulaires, rencontrée dans la moitié des cas au cours de l’évolution ; elle pourrait être la cause de décès dans 18 % des cas, seconde cause de décès après les infections [1,2]. Cervantes-Perez et al. [3], dans une étude histologique de 25 cas de PR, montrent que 80 % des patients ont une atteinte pulmonaire, asymptomatique dans la moitié des cas. Bien que les manifestations pleuropulmonaires de la PR soient connues de longue date, leur appréciation demeure variable suivant les critères diagnostiques utilisés : cliniques, radiologiques, scintigraphiques [4], cytologiques [5], fonctionnels ou tomodensitométriques d’une part et le manque de séries prospectives non sélectionnées d’autre part. De plus, il existe souvent une imprécision de la nomenclature des atteintes qui conduit à des confusions.

En pathologie pulmonaire, l’apport original de la vue axiale transverse et la numérisation de l’image sont un progrès considérable de la tomodensitométrie (TDM) qui apporte une nouvelle vision du parenchyme pulmonaire. En effet, la majorité des auteurs souligne l’intérêt considérable de la TDM de haute résolution dans l’évaluation de la maladie pulmonaire rhumatoïde. Lioté et al. [6] dans une revue générale comparent les chiffres de la prévalence de l’atteinte pulmonaire avant et après l’ère de la TDM de haute résolution. Ils constatent une sous-estimation d’un facteur 10 environ avant la TDM et remarquent la multiplicité des atteintes décelées chez un même malade, ce qui est responsable de l’hétérogénéité des tableaux rencontrés. L’association de ces atteintes découvertes à la TDM.HR et les données cliniques et fonctionnelles est mal connue. Il en est de même avec l’ancienneté de la PR.

Peu de travaux se sont intéressés à cette question de façon méthodique. Cortet et al. [7] montrent à travers une étude prospective de 68 patients atteints de PR que les bronchiectasies sont les atteintes pulmonaires les plus fréquentes, notées dans 30,5%des cas. Les nodules pulmonaires sont notés dans 28 % et le piégeage aérique dans 25 % des cas. Cette étude suggère aussi une association significative entre l’atteinte des petites voies aériennes aux EFR et la bronchiectasie à la TDM.HR. Perez [8], dans une série de 50 patients trouve un aspect en verre dépoli dans 20 % et une bronchiectasie dans 30 % des cas.

Afin de déterminer la nature et la fréquence des différentes anomalies pulmonaires révélées par la TDM.HR chez des patients symptomatiques ou non au cours de la PR, et de préciser les corrélations avec la durée de l’évolution et la présentation clinique de la PR d’une part ; et les résultats des autres moyens d’explorations pulmonaires d’autre part, nous avons étudié de façon prospective et transversale les résultats de l’explorationTDM.HR chez 75 patients consécutifs et non sélectionnés. L’originalité de ce travail est le fait qu’il porte sur une population tunisienne et par conséquent maghrébine ; première série publiée à notre connaissance, et que l’effectif
serait assez important par rapport aux séries publiées.

2. Patients et méthodes

Notre étude est prospective, menée sur une période d’un an et demi entre janvier 2001 et juin 2002. Elle comporte 75 cas consécutifs de PR définis selon les critères de l’ACR de 1987 [9] et hospitalisés dans le service de rhumatologie de Monastir quel que soit le motif d’admission (bilan d’une polyarthrite, adaptation thérapeutique, complication de la maladie ou du traitement ou autres...). L’exploration clinique respiratoire avait pour objectif de préciser les antécédents (ATCD) pulmonaires, la présence d’une symptomatologie respiratoire actuelle et les données de l’examen clinique thoracique. L’évaluation de la dyspnée était appréciée en utilisant la classification de NYHA [10]. Les résultats des différents moyens paracliniques d’exploration suivants ont été aussi évalués : la radiographie thoracique standard de face et si nécessaire de profil (Rx thorax), les gaz du sang au repos (GDS), les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR : volumes pulmonaires, débits aériens et courbes débits–volumes) avec étude de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) et la TDM thoracique de haute résolution (TDM.HR). Pour les EFR, l’échelle des valeurs normales est de plus ou moins 20 % par rapport à la valeur théorique prédite pour l’âge, le sexe, la taille et le poids, et ceci pour toutes les variables mesurées et calculées. Celles-ci comportent essentiellement la capacité vitale forcée (CVF), la capacité pulmonaire totale (CPT), le volume résiduel (VR), le volume maximal expiré en force en une seconde (VEMS), le rapport Tifféneau (VEMS/CVF) qui est l’indice le plus fiable et le plus sensible de l’obstruction des voies aériennes que ne l’est le VEMS, et le débit expiratoire forcé à mi-expiration 25–75 % (DEM 25–75 %) qui traduit le volume expiratoire forcé entre 25 et 75 % de la CVF et qui constitue un meilleur indice spécifique de la fonction des petites voies aériennes. La CVF est la quantité d’air qui peut être exhalée de façon rapide et maximale du poumon après une inspiration maximale. La CPT est le volume d’air qui se trouve dans les poumons après une inspiration maximale. Le VR est le volume d’air qui reste dans les poumons à la fin d’une expiration maximale. La valeur d’hémoglobinémie a été prise en compte dans l’interprétation de la DLCO en définissant un nouveau paramètre d’étude, la DLCO corrigée. L’EFR n’a pas été possible chez un patient qui présentait une tuberculose pleuropulmonaire (risque de contage).

LaTDM thoracique de haute résolution a été réalisée avec un appareil hélicoïdal monobarette de type Siemens Somatom + 4. Le patient était en décubitus dorsal. Le statif était en position zéro. L’examen a comporté dans un premier temps un topogramme de face et, dans un second temps, une réalisation de coupes millimétriques tous les centimètres. L’acquisition des images s’est faite en apnée après une inspiration profonde. Une atteinte interstitielle a été définie comme un épaississement de l’interstitium pulmonaire périlobulaire (épaississement régulier nodulaire ou irrégulier des septa et distorsion du lobule pulmonaire ou des bronchiectasies de traction) et intralobulaire (opacités linéaires entrecroisées en une fine réticulation et/ou aspect de verre dépoli). Une atteinte bronchique a été définie comme la dilatation luminale et épaississement pariétal des bronches segmentaires, soussegmentaires et distales, des petites opacités centrolobulaires, des hypodensités et des signes de piégeage expiratoire en rapport avec une atteinte bronchiolaire obstructive. Une atteinte pleurale a été définie comme un épanchement liquidien dans la cavité pleurale, des plaques pleurales et des épaississements pleuraux. Une condensation alvéolaire a été définie comme une opacité parenchymateuse qui efface les contours des vaisseaux pulmonaires et les parois bronchiques. Les nodules pulmonaires sont des images dont la densité est nettement supérieure à celle du parenchyme pulmonaire et dont la forme est parfaitement ronde ou grossièrement arrondie. L’emphysème pulmonaire a été défini comme un espace d’hypodensité bien contrasté avec le parenchyme pulmonaire. L’étude des patients a comporté aussi l’analyse des caractéristiques de la maladie articulaire, la présence d’autres manifestations extra-articulaires et la présence d’autres ATCD pathologiques. Le syndrome de Gougerot- Sjögren secondaire a été défini par au moins la présence des signes fonctionnels cliniques et un examen ophtalmologique en faveur. Ces différentes données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS 10,07. L’analyse des variables qualitatives a été fondée sur le test du v2 ou le test exact de Fisher. L’analyse des variables quantitatives a été faite par le test t de Student. Le test de Kruskal-Wallis a permis d’étudier des variables quantitatives en fonction d’une variable qualitative. Les différences ont été jugées significatives pour une valeur seuil α de 0,05. Nous avons cherché à étudier les principaux types d’atteintes parenchymateuses détectées à la TDM.HR en fonction de la durée de la PR et ceci de manière quantitative et qualitative en subdivisant la durée d’évolutivité de la PR en trois classes : inférieure ou égale à 24 mois ; de 25 à 120 mois et supérieure à 120 mois.

3. Résultats

Notre population d’étude a comporté 12 hommes et 63 femmes (soit 84 % des cas) hospitalisés pour n’importe quel motif. L’âge moyen était de 48 ans ± 14 (DS), avec des extrêmes allant de 20 à 84 ans. La durée moyenne d’évolution de la PR était de huit ans (96 mois ± 88 (DS)) avec des extrêmes de deux mois à 27 ans. L’âge de début moyen de la maladie articulaire a été de 39,5 ans avec des extrêmes de 12 à 76 ans. La PR était séropositive pour le facteur rhumatoïde IgM dans 60,6 % des cas. Un syndrome inflammatoire biologique, défini par une vitesse de sédimentation globulaire (VS) supérieure à 20 mm la première heure chez les hommes et supérieure à 30 chez les femmes et/ou une protéine C-réactive (CRP) supérieure à 6 mg/l, était notée dans 73,5 % des cas. Les manifestations extra-articulaires autres que pleuropulmonaires (syndrome sec, nodules rhumatoïdes, atteinte cardiaque, adénopathies...), à un quelconque moment de l’évolution ont été présents chez 53,3 % des patients de façon isolée ou associée. Le syndrome sec a été la manifestation extra-articulaire la plus fréquente (Fig. 1).


Fig. 1. Répartition des patients en fonction des manifestations extraarticulaires.


Les traitements symptomatiques ont été largement utilisés (antalgiques 98,6 %, glucocorticoïdes 96 %, oraux avec une posologie inférieure à 10 mg/jour dans 78,7 % des cas). Aucun traitement de fond n’avait été utilisé auparavant chez 38 patients (50,7 % des cas). Les 37 autres patients ont eu un ou plusieurs traitements de fond au cours de leur suivi (sels d’or 38,7 % ; antimalariques 18,7 % ; méthotrexate 18,7 % ; D-pénicillamine 5,3 % et sulfasalazine 4 % des cas). Au moment de l’étude, la PR était active dans environ trois quarts des cas, sévère dans environ la moitié des cas. Les paramètres d’activité et de sévérité de la PR sont résumés dans le Tableau 1.

Tableau 1

Certaines caractéristiques et paramètres de sévérité de la PR

Paramètres Nombre de
patients
%
Évolution de PR > 10 ans
Age de début ≤ 40 ans
Raideur matinale ≥ 60 minutes
Réveils nocturnes
Indice de Ritchie > 10
Stade fonctionnel Steinbrocker ≥ III
Déformation articulaire importante
Stade radiologique Steinbrocker ≥ III
Manifestations extra-articulaires
Syndrome inflammatoire biologiquea
Facteur rhumatoïde IgM
Traitements de fond ≥ 3
26
30
52
36
50
31
27
28
40
55
45
8
34,7
40
69,5
48
67
41,4
36
38
53,3
73,5
60,6
10,7

a Syndrome inflammatoire défini par une VS > 20 mm la première heure pour les hommes et > 30 pour les femmes et/ou CRP > 6 mg/l.

La majorité des patients, 58/75 soit 77,3%des cas, n’avait aucun antécédent pulmonaire. Dans les 17 autres cas, il s’agissait surtout d’infections pulmonaires non spécifiques et récidivantes dans 16 % des cas, suivi de l’asthme dans 5,4 % des cas et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dans 5,4 % des cas. Le tabagisme actif était noté dans 14,7 % des cas, exclusivement chez les hommes. Un seul homme n’était pas fumeur. La consommation tabagique moyenne était de 33 paquets/année (P/A) avec des extrêmes de 3 à 60 P/A. L’arrêt de l’intoxication tabagique était constaté dans six cas avec une durée moyenne d’arrêt de 74 mois. Au moment de l’évaluation des 75 patients, des signes fonctionnels pulmonaires étaient présents dans 42 cas. La dyspnée
était le signe fonctionnel respiratoire le plus fréquent (Fig. 2). Une dyspnée sévère (stade III ou IV de NYHA) n’était présente que dans trois cas. L’examen physique thoracique a révélé curieusement une diminution de l’ampliation thoracique inférieure à 4 cm dans 48 cas et la présence d’un hippocratisme digital dans 6,7 % des patients symptomatiques(Tableau 2).

 

Tableau 2

Signes fonctionnels et physiques respiratoires

Signes cliniques Nombre (%)
Polypnée > 20/minute
Cyanose
Hippocratisme digital
Ampliation thoracique < 4 cm
Vibrations vocales diminuées
Râles crépitants
Râles ronflants
Râles sibilants
Frottement pleural
18
2
5
27
5
7
13
5
1
24
2,7
6,7
36
6,7
9,3
17,3
6,7
1,33

3.1. Explorations fonctionnelles

La mesure des gaz du sang artériel au repos était normale dans 90,7 % des cas et a montré une hypoxie dans sept cas soit 9,3 %. Les anomalies dépistées par l’EFR sont résumées sur la Fig. 3. L’EFR était normale dans 40 % des cas. Le syndrome obstructif distal était l’anomalie fonctionnelle la plus fréquente (36 % des cas).


Fig. 3. Distributions des anomalies fonctionnelles détectées à l’exploration fonctionnelle respiratoire.

3.2. Imagerie thoracique

3.2.1. La radiographie thoracique

La radiographie thoracique était normale dans 70,7 % des cas. Elle a fait découvrir un syndrome interstitiel dans 16 % des cas, essentiellement à type d’opacités réticulomicronodulaires, un syndrome bronchique dans 12 % des cas, une atteinte pleurale dans 9,3 % des cas, un syndrome alvéolaire dans 1,3 % des cas et des hyperclartés pulmonaires dans 1,3 % des cas.

3.2.2. La TDM

La TDM était anormale dans 49,3 % des cas. L’atteinte interstitielle était l’anomalie la plus fréquente, rencontrée dans 28 % des cas. Il s’agissait d’opacités réticulaires et/ou micronodulaires ou nodulaires et/ou épaississement septal et/ou aspect en verre dépoli. Aucun cas de lésion à type de rayon de miel témoignant d’une fibrose interstitielle évoluée n’a été noté dans notre série. Des images typiques de bronchiectasie localisée ou étendue ont été rencontrées dans 18,7 % des cas. Un seul cas évoquant une bronchiolite obstructive était rencontré et un autre évoquant une bronchiolite obstructive avec pneumonie organisée sans contexte d’infection
ou de prise médicamenteuse notamment de D-pénicillamine. Des opacités à limites flous localisées, de type alvéolaire ont été vues dans 10,7 % des cas. La signification de ces opacités n’a pu être vérifiée dans certains cas où l’enquête étiologique préliminaire notamment infectieuse était négative. Une atteinte pleurale le plus souvent minime a été rencontrée dans 9,3 % des cas. Un cas de tuberculose pleuropulmonaire était identifié chez un patient ayant une PR évoluant depuis 48 mois et traité par Allochrysine® et corticoïde oral à la dose de 10 mg/jour. Des petits nodules pulmonaires ont été révélés seulement dans 4 % des cas. L’atteinte interstitielle était liée à l’emphysème dans 9,3%des cas. Les différentes anomalies révélées par la TDM sont résumées dans la Fig. 4.


Fig. 4. Distributions des anomalies détectées par la tomodensitométrie thoracique en haute résolution.


Ainsi, les résultats de la TDM en fonction des signes fonctionnels respiratoires ont montré que 48,6%des patients avaient des anomalies TDM alors qu’ils étaient totalement asymptomatiques. Cette atteinte tomodensitométrique a été rencontrée dans 90,4 % des cas symptomatiques, la différenceétant statistiquement significative (p = 0,0014). L’analyse bivariée a montré qu’une TDM.HR anormale était corrélée significativement avec un âge avancé (> 40 ans), la présence d’antécédents pulmonaires, la séropositivité du facteur rhumatoïde IgM, certains signes de l’examen physique, en particulier l’augmentation du rythme respiratoire et la diminution de l’ampliation thoracique, des anomalies des GDS et certains paramètres de l’EFR (Tableau 3).

Tableau 3

Associations significatives avec la présence d’anomalies à la TDM thoracique

Variables p
Age du patient > 40 ans
ATCD pulmonaires
Facteur rhumatoïde IgM présent
Rythme respiratoire > 20 c/minute
Ampliation thoracique diminuée < 4 cm
PaO2 diminuée < 80 mmHg
SaO2 diminuée < 80 %
CVF diminuée < 80 %
VEMS diminuée < 80 %
DEM25-75 diminuée < 80 %
DEM50 diminuée < 80 %
0,003
0,04
0,036
0,009
< 10–3
0,004
0,003
< 10–3
< 10–3
0,007
0,001
ATCD, antécédents ; IgM, immunoglobuline M ; c/mn, cycle par minute ; PaO2, pression partielle d’oxygène ; SaO2, saturation artérielle en oxygène ; CVF, capacité vitale forcée ; VEMS, volume d’expiration maximum seconde ; RT, rapport de Tiffeneau ; DEM 25-75, débit expiratoire maximum entre 25 et 75%de la CVF ; DEM 50, débit expiratoire maximum à 50%de la CVF.

 

En utilisant le test de Kruskal-Wallis pour étudier l’atteinte interstitielle, l’atteinte bronchique et l’atteinte pleurale, il n’y avait pas d’association significative entre la durée de la PR et ces différentes anomalies révélées par la TDM.HR. Il n’existe pas de corrélation entre la présence d’un traitement de fond sans distinction et la présence d’anomalies à la TDM (p = 0,73). Cependant, l’analyse bivariée des divers traitements de fond a montré que l’Allochrysine® était associée de façon significative à la présence de bronchiectasies (p = 0,029). En effet, 64 % des patients sous sels d’or présentent une bronchiectasie à la TDM.HR comparativementà 36 % ne recevant pas de sels d’or. De plus, il n’existe pas de relation entre la prescription de méthotrexate et les anomalies des petites voies aériennes. Il existait aussi une association significative entre la DDB, étudiée seule, et l’ancienneté de la PR (plus de 2 ans) (p = 0,004). Les résultats de l’EFR et de la TDM.HR n’étaient pas corrélés de façon significative (v2 = 0,396 et test exact de Fisher = 0,482). L’étude des résultats des EFR en fonction des données de la TDM montre qu’il n’existe pas d’association significative entre les différents résultats regroupés en syndrome restrictif, obstructif proximal et distal, et la présence d’une anomalie particulière à la TDM.HR. Cependant, la présence d’un syndrome obstructif proximal est associée de façon significativeà la présence d’une anomalie tomodensitométrique quel qu’en soit son type. D’un autre côté, l’étude des résultats de la TDM.HR en fonction des données des EFR montre qu’une TDM.HR anormale est associée de façon significative à une diminution de la CVF (CVF < 80 % ; p < 10–3), à une diminution du VEMS (VEMS < 80%; p < 10–3), à une diminution du DEM 25-75 (DEM 25-75 < 80%; p = 0,007 ) et une diminution du DEM 50 (p = 10–3 ). L’atteinte interstitielle est associée de façon significative à une diminution de la CVF, du VEMS et de la DEM 25-75 avec respectivement p à 0,007 ; 0,001 et inférieur à 10–3. La bronchiectasie est associée de façon significative à la diminution de la CVF et du VEMS avec respectivement p à 0,039 et 0,012. L’atteinte pleurale, l’emphysème, l’atteinte nodulaire ne sont pas associés à des anomalies aux EFR.

4. Discussion

Nos résultats révèlent que prés de la moitié des patients (49,3 %) atteints de PR, non sélectionnés, présente une atteinte pulmonaire attestée par la TDM thoracique en haute résolution. Cette atteinte est rencontrée dans 48,6 % des cas asymptomatiques et dans 90,4 % des cas symptomatiques. Dans la littérature, les fréquences des anomalies pulmonaires tomodensitométriques au cours de la PR sont variables. Remy Jardin et al. [11] montrent qu’il existe des anomalies TDM une fois sur deux dans la PR « tout venant », comparable au taux de notre étude ; ils notent que ces anomalies sont rencontrées chez seulement 30 % des patients asymptomatiques et chez 69 % des patients symptomatiques. Cortet [7] et Mc Donagh [12] rapportent des séries dans lesquelles la TDM révèle plus souvent une atteinte pulmonaire, respectivement dans 80,9%d’une série de 68 patients non sélectionnés et dans 75 % des patients atteints de PR sans preuve clinique d’atteinte pulmonaire. Ces résultats s’expliquent par une plus longue durée d’évolution de la PR (144 mois vs 96 pour notre série) et par la proportion plus importante de patients sous traitements de fond. L’évaluation scannographique pulmonaire a suscité ainsi un intérêt important d’autant plus qu’elle peut avoir une valeur pronostique dans l’évaluation de l’atteinte pulmonaire et de sa réponse au traitement [13,14] ; elle révèle aussi une nette corrélation avec les lésions histologiques [13,15]. Notre étude montre que la présence d’anomalies TDM thoraciques est associée significativement à un âge avancé, à la présence d’ATCD pulmonaires et d’anomalies à l’examen physique et à la séropositivité de la PR au facteur rhumatoïde IgM. Nous n’avons pas noté d’influence de sexe. Par ailleurs, les paramètres d’activité de la PR ne sont pas associés à la présence d’anomalies scannographiques, résultats rapportés antérieurement [12,16]. Pour la première fois, nous montrons que la présence d’anomaliesTDM n’est pas associée à la durée de la PR sauf pour la bronchiectasie, ce qui suggère que ces atteintes peuvent être présentes dès le début de la PR quelle que soit leur nature. De plus, seul le traitement par Allochrysine® est associé à la présence de bronchiectasie ; ce fait peut s’expliquer par l’ancienneté de la PR chez ces patients. En effet, ce traitement n’est plus utilisé chez les patients récemment atteints de PR de première intention. Notre série présente aussi la particularité que 50 % des patients n’étaient sous aucun traitement de fond et montre qu’il n’existe pas d’association entre les traitements de fond utilisés et les anomalies TDM. Ce fait montre bien que ces anomalies sont inhérentes à la PR et ne sont pas iatrogènes. Les anomalies scannographiques les plus souvent rencontrées sont les pneumopathies interstitielles diffuses dans 28 % des cas et la bronchiectasie dans 18,7 % des cas. La fréquence des différentes anomalies est rapportée à des taux variables dans la littérature, mais dominée essentiellement par l’atteinte interstitielle dans la majorité des séries (Tableau 4).

Tableau 4

Comparaison des données de la TDM de haute résolution aux principales séries de la littérature au cours de l’atteinte pulmonaire de la PR

  Dawson [15]
États-Unis
n = 150
(%)
Rémy Jardin [11]
France
n = 77
(%)
Cortet [7]
France
n = 68
(%)
Gabbay [18]
United Kingdom
n = 36
(%)
Notre série
Tunisie
n = 75
(%)
Atteinte interstitielle :
• Aspect en verre dépoli
• Atteinte réticulaire
• Atteinte micronodulaire
• Épaississement septal interlobulaire
Fibrose interstitielle diffuse (rayon de miel)
Bronchiectasies
Emphysème
Atteinte nodulaire
Atteinte apicale fibrobulleuse
Atteinte pleurale
Condensation alvéollaire
19
4
14,6


19
9,5
15
5
8
3,5

14
18
22
10

30
5
9

16
6

17,1


2,9
30,5
25
28

1,5
33
28
25

14
6
12
14



3
28
12
26,6
12
5,3
0
18,7
13,3
4
0
9,3
12

La radiographie de thorax est normale alors qu’il existe une atteinte pulmonaire attestée par la TDM dans 48 % des cas de notre série, confirmant le fait que la radiographie conventionnelle est beaucoup moins sensible que laTDM de haute résolution. Elle a aussi un faible potentiel de détection précoce de l’atteinte pulmonaire au cours de la PR [3,17] et est peu fiable pour le diagnostic précis [18,19]. Dans notre étude, 57,2 % des patients avaient une atteinte interstitielle détectable seulement par TDM. Une telle atteinte interstitielle infraradiologique est notée dans environ deux tiers des cas rapportés dans la littérature [14]. L’association de l’emphysème pulmonaire paracicatriciel à l’atteinte interstitielle, trouvée dans 9,3%de nos patients, est rapportée par d’autres auteurs [12,15,18]. Le cliché pulmonaire peut être normal dans les pleurites minimes ou les épanchements de faible abondance. Le scanner permet de mieux visualiser cette atteinte pleurale [20]. Les nodules rhumatoïdes pulmonaires sont rares et cliniquement latents. Ils sont présents dans notre série dans 4%des cas, de découverte fortuite à l’occasion de l’examen tomodensitométrique systématique. Les petits nodules ne sont pas évidents à la radiographie standard. Leur identification est clairement améliorée par l’utilisation de la TDM spiralée de haute résolution [23]. Leur fréquence est diversement appréciée dans la littérature entre 5 à 28 % des cas [7,11,15,21]. Cortet [7] en rapporte la fréquence la plus élevée. La différence de fréquence, par rapport à notre étude, est expliquée
par les différences des populations d’étude, notamment la durée moyenne de la maladie (144 mois contre 96 pour nos patients), la proportion des patients ayant des nodules rhumatoïdes sous-cutanés (35,3 contre 26,7 % dans notre étude), la proportion des patients ayant un syndrome sec (20,6 contre 37,3 % chez nos patients), la sévérité de la maladie qui nécessite plus de traitement de fond par rapport à notre population (80,1 contre 50 %), probablement la présence d’antécédents de tuberculose (10,3 contre 0 % dans notre série) et la positivité du facteur rhumatoïde (76,5 contre 60,6 % chez nos patients). La fréquence de la bronchiectasie varie de 0,1 à 0,6 % dans les études rétrospectives utilisant souvent comme moyen diagnostique la radiographie standard seule. Sa prévalence varie de 9,5 à 30,5 % dans les travaux utilisant de manière prospective le scanner thoracique de haute résolution [7,8,15]. Dans notre série, elle estévaluée à 18,7 % des cas, sans être liée à la présence d’antécédents pulmonaires et notamment infectieux. Perez [8] note, cependant, une nette corrélation entre les antécédents d’infection bronchique et la fréquence de bronchiectasie. Les mécanismes pathogéniques d’association restent, cependant, controversés dans la littérature [2,22,24]. La BOOP dans la PR constitue un syndrome broncho-pulmonaire d’individualisation relativement récente [25]. Dans notre étude, on a identifié un seul cas de BOOP dont le diagnostic est porté essentiellement sur les données de la TDM après avoir éliminer une infection ou une atteinte médicamenteuse notamment un traitement par la D-pénicillamine. La bronchiolite oblitérante ou constrictive est une complication grave mais très rare [2,22,26]. Aucune fibrose apicale n’a été colligée dans notre série contre 8%dans la série de Dawson [15]. Ces différences sont secondaires aux différences des populations d’étude notamment la durée d’évolution (152,4 mois en moyenne contre 96 chez nos patients). Le diagnostic est fondé essentiellement sur l’aspect tomodensitométrique après l’exclusion d’une maladie tuberculeuse ou d’une infection mycobactérienne atypique [22]. La comparaison des coupesTDM en inspiration et en expiration permet de mettre en évidence un phénomène d’emphysème localisé ou « d’air trapping » qui peut s’associer notamment à l’atteinte bronchique distale. Notre étude n’a pas comporté cette séquence expiratoire et sous-estime sans doute la prévalence de ce type d’atteinte. Cette hypothèse est confortée par la fréquence du trouble ventilatoire obstructif distal décelé en EFR chez 36% des sujets. L’obstruction des voies aériennes semble plus fréquente au cours de la PR [27–29].

Il existe peu d’études publiées évaluant la corrélation entre les données de l’EFR et de la TDM. Mc Donagh [12] avance que les tests fonctionnels pulmonaires sont généralement
des mauvais prédicateurs des résultats de la TDM. Notre étude révèle des résultats comparables. Ceci est expliqué en partie par la nature souvent débutante et minime des lésions pulmonaires qui ne se traduisent pas par une anomalie fonctionnelle respiratoire.

La prévalence élevée d’atteinte pulmonaire asymptomatique révélée par la TDM suscite plusieurs interrogations quant à leur devenir et à la conduite à tenir en terme de traitement et de surveillance. L’analyse de la littérature ne permet pas de répondre à ces questions. Un suivi longitudinal n’a été rapporté qu’à court terme dans deux séries [30,31]. Dawson [30] note la fréquence importante de la détérioration de la fonction respiratoire au bout de deux ans d’évolution chez des patients atteints de PR non sélectionnés ; celle-ci survient dans 34 % des cas incluant 14 % de décès par insuffisance respiratoire. Une autre étude menée par Linstow [31] évaluant les altérations longitudinales de la fonction pulmonaire chez 63 patients pendant une période de huit ans, montre qu’une amélioration significative de la DLCO peut survenir au cours du temps malgré l’évolution de la maladie articulaire. Les études longitudinales à long terme manquent et l’étude du devenir de nos malades fera l’objet d’un travail en cours.

5. Conclusion

Nos résultats confirment la prévalence élevée de l’atteinte pulmonaire détectée par une exploration tomodensitométrique au cours de la PR dans une population maghrébine. La TDM de haute résolution paraît une technique sensible et reproductible qui permet une appréciation précise des lésions pulmonaires et évite le plus souvent des explorations invasives. Elle permet de visualiser de nombreuses lésions élémentaires, en particulier chez des patients asymptomatiques. Toutefois, ces observations sont factuelles et d’autres travaux seraient nécessaires pour préciser leur signification et leur évolution naturelle. Notons enfin, que les progrès d’imagerie ne cessent d’évoluer. En effet, les nouveaux appareils TDM multibarettes (multiprocesseurs) sont plus performants en permettant des reconstructions multidimensionnelles et une cartographie bronchique. Leur évaluation au cours de la PR est attendue car elle amènera sans doute une meilleure connaissance des atteintes bronchiques distales.

Remerciements

Nous tenons à remercier vivement le Professeur Frédéric LIOTÉ pour son aide et ses conseils précieux ainsi que l’ingénieur d’étude Agnès OSTERTAG (INSERM U349) et tous ceux qui ont contribué à élaborer ce travail.


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© SFR - S.H. Zrour et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 46–53