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Les fiches anti-TNFα
Recommandations pour l'utilisation des anti-TNFα au cours de la Polyarthrite
Rhumatoïde
(décembre 2005) |
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Critères de classification de l'ACR
Pour être classé « Polyarthrite Rhumatoïde », le rhumatisme doit satisfaire à 4 des 7 items suivants :
- Raideur matinale*
Dérouillage matinal articulaire ou périarticulaire, d’au moins 1 h.
- Arthrites d’au moins 3 articulations*
Gonflement simultané d’au moins 3 articulations, observé par un médecin, par hypertrophie des tissus mous ou par épanchement (et non par hypertrophie osseuse) Les 14 sites articulaires possibles sont les IPP, MCP, poignets, coudes, genoux, chevilles et MTP.
- Arthrites touchant la main*
Gonflement (selon la définition ci-dessus) d’au moins 1 articulation parmi
les poignets, les MCP et les IPP.
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Référence : Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria
for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
Titre : recommandations de la societe française de rhumatologie pour l’utilisation des agents anti-TNFa chez les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde.
Auteurs : Bruno Fautrel, Arnaud Constantin, Jacques Morel, Olivier Vittecoq, Alain Cantagrel, Bernard Combe, et al. Pour le Club Rhumatismes et Inflammation (CRI)
et la Société Française de Rhumatologie. Journal : Joint Bone Spine
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I – INDICATION
1 - Niv. 1b / 4 : Diagnostic de la PR
PR certaine :
- répondant aux critères de l’ACR 1987
- diagnostiquée par un médecin spécialiste ayant une expertise dans la prise
en charge de la polyarthrite rhumatoïde.
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2 - Niv. 1b : Activité inflammatoire
et sévérité structurale de la PR
PR active ou évolutive sur le plan structural :
- Activité inflammatoire, persistante depuis au moins 1 mois, définie par :
¬ DAS28 > 5,1 ou DAS28 ≥ 3,2 avec une corticodépendance
ET ¬ Signes objectifs d’inflammation, cliniques (synovites) ou biologiques (VS ou CRP)
- Evolutivité structurale, définie par l’apparition et/ou l’aggravation des lésions
sur 2 examens radiographiques successifs
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3 - Niv. 1b / 4 : Traitements antérieurs de la PR
PR en échec du MTX, pris pendant au moins 3 mois à dose optimale tolérée
(0,3 mg/kg/sem sans dépasser 25 mg/semaine)
En cas d’intolérance ou de contre indication au MTX, échec à un autre traitement de fond ayant
une efficacité structurale (léflunomide ou sulfasalazine), maintenu(s) pendant au moins 3 mois à dose optimale tolérée (léflunomide 20 mg/j – sulfasalazine 40 mg/kg/j)
Exceptionnellement, PR vierge de traitement de fond ayant une atteinte structurale précoce et sévère.
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4 - Niv. 3 / 4 : Comorbidités à rechercher
Contre-indications absolues ou relatives :
- Infections aiguës ou chroniques, qu’elles soient bactériennes, virales, fungiques
ou parasitaires (en particulier la tuberculose, le VIH et l’infection chronique par le VHB)
- Situation à haut risque d’infection : - Ulcère cutané
- Antécédent de tuberculose non traitée
- Sepsis sur prothèse dans les 12 derniers mois
- Cathétérisme urinaire à demeure
- Néoplasie ou hémopathie, sauf carcinomes basocellulaires et des cancers traités depuis
plus de 5 ans et considérés comme guéris.
- Lésion précancéreuse (polypes coliques ou vésicaux, dysplasie du col de l’utérus,
gammapathie monoclonal, myélodysplasie) en l’absence de l’avis d’un cancérologue ou d’un hématologue.
- Maladie démyélinisante
- Insuffisance cardiaque sévère
- Grossesse ou allaitement
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II– INITIATION
1 - Niv. 3 / 4 : Bilan pré-thérapeutique
Examens complémentaires à demander
- Hémogramme
- Electrophorèse des protides sériques
- Transaminases
- Sérologie des hépatites B et C,
sérologie VIH (après accord patient)
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- Ac anti-nucléaires ; si significativement positifs, Ac anti-ADN natifs
- Radiographie de thorax
- Intradermoréaction à la tuberculine
(5 Unités)
- Contrôle et mise à jour des vaccinations
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2 - Niv. 3 : Choix de la molécule
Il n’y a pas de hiérarchie des molécules anti-TNFα fondée sur l’efficacité.
Le choix se fera sur :
- les caractéristiques du patient et sa présence
- les modalités de prescriptions et de délivrance
- les données de tolérance disponibles
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3 - Niv. 1b / 4 : Traitement associé
L’association au méthotrexate est recommandée, quel que soit l’anti-TNFα
En cas d’impossibilité d’utilisation du MTX, il est recommandé de recourir à un autre traitement de fond en association avec l’adalimumab et l’infliximab. |
4 - Niv. 3 / 4 : Surveillance
Le suivi des patients, la surveillance de l’efficacité des traitements et de l’apparition
d’éventuels effets secondaires doit comprendre :
- Cliniquement : le recueil des éléments nécessaires au calcul du DAS28.
- Biologiquement : une VS, une CRP, un hémogramme, des transaminases,
les paramètres de surveillance du traitement conventionnel associé.
- Radiologiquement : des radios des mains et poignets de F, des radios des pieds de F,
des radios des articulations symptomatiques.
La surveillance clinique et biologique se fera :
¬ Infliximab : lors des perfusions
¬ Etanercept, adalimumab : à 1 mois, 3 mois, puis tous les 3 mois
La surveillance radiographique sera annuelle, voire plus espacée si la PR est ancienne. |
III– ADAPTATION
1 - Niv. 1b : Objectif thérapeutique
Objectif thérapeutique est la Réponse EULAR
- DAS 28 < 3,2 Ou
- DAS 28 < 5,1 et une baisse d’au moins 1,2 points du DAS28
En cas de non réponse EULAR à 12 semaines, il est recommandé de modifier la stratégie thérapeutique
La progression structurale doit également faire envisager une modification de la stratégie thérapeutique
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2 - Niv. 1 / 3 / 4 : En cas de non réponse
¬ Si l’anti-TNFα est utilisé en monothérapie,
il est recommandé de considérer la réintroduction d’un traitement de fond conventionnel,
en privilégiant le méthotrexate à dose optimale tolérée, même en cas d’échec préalable.
¬ Si l’anti-TNFα est utilisé en association,
une modification de la fréquence d’injection (pour l’infliximab ou l’adalimumab) ou
des doses d’anti- TNFα (pour l’infliximab) peut être envisagée.
Le remplacement d’un anti-TNFα par un autre anti-TNFα est possible.
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3 - Niv. 3 / 4 : En cas d'intolérance
La reprise ou le changement d’anti-TNFα doit être discuté en fonction de la nature de l’effet indésirable.
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4 - Niv. 1 / 3 / 4 : En cas de rémission
En cas de rémission clinique et biologique, il est recommandé d’envisager une réduction,
voire un arrêt, du traitement AINS et de la corticothérapie.
En cas de rémission prolongée, il est possible d’envisager une réduction de l’anti-TNFα
ou du traitement de fond conventionnel associé (méthotrexate ou autre). |
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