>> Recommandations de l’EULAR
pour la prise en charge des arthrites débutantes :
Les objectifs du groupe de travail1 chargé de l’élaboration
de ces recommandations étaient les suivants :
-
établir un outil permettant d’homogénéiser
les pratiques de prise en charge des arthrites débutantes
en Europe ;
-
guider les rhumatologues et les médecins
généralistes ;
-
servir de référence pour les
autorités de santé ;
-
améliorer la prise en charge des patients.
1 Comité de coordination : B. Combe, R. Landewe,
H.D. Bolosiu, F. Breedveld, M. Dougados, P. Emery,
G. Ferraccioli, J.M.W. Hazes, L. Klareskog, K. Machold, E. Martin-Mola,
H. Nielsen, A. Silman, J. Smolen, H. Yazici, C. Lukas.
I. Méthodologie
Le groupe de travail a réalisé une analyse fondée
sur les preuves scientifiques disponibles et sur l’opinion
d’un groupe d’experts de 14 rhumatologues représentant
10 pays européens. L’objectif précis du processus
a d’abord été établi : les arthrites
indifférenciées récentes ayant un risque à
évoluer vers des arthrites persistantes et érosives
(polyarthrites rhumatoïdes). La cible de ces recommandations
sont les médecins généralistes et les rhumatologues.
Quinze questions furent sélectionnées (par la méthode
Delphi), à partir desquelles, une analyse systématique
de la littérature a été réalisée
(PubMed, Medline, Embase, CINAHL et Cochrane). Après l’élaboration
d’un groupe de recommandations préliminaires sur la
base de ces questions et des résultats de la littérature,
une reformulation obtenue après discussion et vote, a abouti
à la série des 12 recommandations finales.
II. Rappel des niveaux de preuve et des forces de recommandations
Niveaux de preuve :
I a = preuves obtenues d’une méta-analyse
ou de plusieurs essais cliniques randomisés.
I b = preuves obtenues d’au moins un essai
clinique randomisé
II a = preuves obtenues d’au moins un essai
clinique contrôlé sans randomisation.
II b = preuves obtenues d’au moins un essai
clinique quasi expérimental
III = preuves obtenues d’études de
cohorte ou de séries cas-témoins(de préférence
dans plus d’un centre)
IV = preuves fondées sur l’opinions
d’experts, à partir de l’expérience clinique,
d’études descriptives ou de rapports de comités
d’experts.
Force des recommandations :
A = directement basé sur le niveau de preuve
I
B = directement basé sur le niveau de preuve
II ou extrapolé du niveau I
C = directement basé sur le niveau de preuve
III ou extrapolé des niveaux I ou II
D = directement basé sur le niveau de preuve
IV ou extrapolé des niveaux II ou III
III. Libellé des 12 recommandations
1. Une arthrite est caractérisée par
la présence d’un gonflement articulaire associé
à une douleur ou une raideur. Les patients présentant
une arthrite de plus d’une articulation devraient être
adressés à un rhumatologue idéalement dans
les 6 semaines après le début des symptômes.
35 articles (II b) – C
2. L’examen clinique est la méthode de choix pour
détecter les synovites. En cas de doute, l’échographie,
le doppler couleur et l’IRM pourraient être utiles pour
détecter les synovites.
30 articles (II b) – C
3. L’exclusion d’autres maladies que la polyarthrite
rhumatoïde nécessite un interrogatoire et un examen
clinique précis et doit inclure au moins les examens biologiques
suivants : hémogramme complet, analyse d’urine, transaminases,
anticorps anti-nucléaires.
D
4. Chez tout patient se présentant avec une arthrite débutante
chez le rhumatologue, les facteurs prédictifs d’une
maladie persistante et érosive suivants devraient être
mesurés : Nombre d’Articulations Gonflées,
Nombre d’Articulations Douloureuses, VS ou CRP, facteur
rhumatoïde, anticorps anti- CCP et érosions radiographiques.
45 articles (III) – C
5. Les patients à risque de développer une arthrite
persistante et/ou érosive devraient recevoir un traitement
de fond aussi précocement que possible, même s’ils
ne remplissent pas encore les critères de classification
d’un rhumatisme défini.
27 articles (I a) – A
6. L’information du patient sur la maladie, son traitement
et son évolution est importante. Les programmes d’éducation
visant à enseigner, à faire face à la douleur,
au handicap et au maintien de l’activité professionnelle
peuvent être utilisés en intervention complémentaire.
26 articles (I a / I b) – B
7. Les AINS doivent être envisagés chez les patients
symptomatiques après évaluation de l’état
gastro-intestinal, rénal et cardiovasculaire.
11 articles (I a) – B
8. Les glucocorticoïdes par voie générale
réduisent la douleur et le gonflement et doivent être
considérés comme un traitement complémentaire
(surtout temporaire) dans le cadre du traitement de fond. Les
injections intra-articulaires de glucocorticoïdes doivent
être envisagées pour le soulagement des symptômes
inflammatoires locaux.
21 articles (I a) – A
9. Parmi les traitements de fond, le méthotrexate est
considéré comme la “pierre angulaire”
et doit être utilisé en premier chez les patients
à risque de développer une arthrite persistante.
24 articles (I a) – A
10. L’objectif principal du traitement de fond est d’obtenir
la rémission. Le suivi régulier de l’activité
de la maladie et des effets indésirables doit guider les
décisions de choix et d’adaptation des stratégies
thérapeutiques (traitements de fond y compris les biothérapies).
22 articles (I b) – B
11. Les interventions non pharmacologiques, comme la balnéothérapie,
l’ergothérapie et les exercices dynamiques peuvent
être utilisées en complément des traitements
pharmacologiques chez les patients atteintes d’arthrite
débutante.
32 articles (I a) – B
12. La surveillance de l’activité de la maladie
doit inclure le compte des articulations douloureuses et gonflées,
l’évaluation globale du patient et du médecin,
la VS et la CRP. L’activité des arthrites doit être
évaluée tous les 1 à 3 mois tant que la rémission
n’a pas été obtenue.
Les lésions structurales doivent être évaluées
par radiographies tous les 6 à 12 mois pendant les premières
années. L’évaluation fonctionnelle (telle
le HAQ) peut être utilisée en complément de
la surveillance de l’activité de la maladie et des
dommages structuraux.
11 articles (I a) – A
B. Combe, R. Landewe, C. Lukas et al EULAR RECOMMENDATIONS
FOR THE MANAGEMENT OF EARLY ARTHRITIS, Annals of the Rheumatic
Diseases (in press)
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