Société Française de Rhumatologie

Livre Blanc : Chapitre 1


1. La rhumatologie en 2003 ?


1.8. Les pratiques diagnostiques : EMG et rhumatologie

Les rhumatologues, spécialistes des affections de l'appareil locomoteur, sont quotidiennement confrontés aux indications de l'électromyographie. Il est donc non seulement légitime, mais également nécessaire qu'ils assument leurs besoins dans ce domaine. Mais au cours des vingt dernières années sont progressivement apparus des obstacles à la formation initiale et continue dans cette discipline qu'il importe de prendre en compte et de surmonter.

Les malades appréhendent le rhumatologue, et à juste titre d'ailleurs, comme le spécialiste des affections douloureuses de l'appareil locomoteur.

C'est donc le rhumatologue qui sera sollicité en première intention lorsque survient une douleur segmentaire de tout ou partie d'un membre. Or, cette symptomatologie est le plus souvent due à la souffrance d'un tronc nerveux ou d'une racine nerveuse.

Il est donc non seulement légitime mais également nécessaire que les rhumatologues s'investissent dans l'exploration électrophysiologique du système nerveux périphérique, c'est-à-dire l'électromyographie.

En amont même de cette légitimité de fait, due à la demande des patients et à l'organisation naturelle du système de soins, les rhumatologues ont dans ce domaine une légitimité historique en raison de leur importante contribution à l'étude de cette pathologie. C'est certes Déjerine qui a le premier affirmé l'origine non pas tronculaire mais radiculaire de la « sciatique commune », mais il l'interprétait comme une infection syphilitique de la racine nerveuse. Et c'est Stanislas de Sèze (1), l'un des pères fondateurs de la rhumatologie française qui, le premier, a démontré l'origine discale de la sciatique, ouvrant ainsi la voie à son traitement chirurgical.

L'électromyographie s'est dans un premier temps intéressée à l'analyse des potentiels électriques générés par la contraction des fibres musculaires (2) puis s'est enrichie de l'étude des potentiels électriques des fibres nerveuses motrices puis des fibres sensitives et de la réflexologie (3). Actuellement, l'ensemble de ces techniques permet au quotidien une étude très complète du couple neuromusculaire et de sa pathologie.

La place de l'électromyographie dans l'algorythme de la stratégie diagnostique et de la décision thérapeutique a bien été étudiée sous l'égide de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) (4), tant en ce qui concerne les syndromes canalaires qu'en ce qui concerne la pathologie radiculaire. C'est, sauf exception, un examen de seconde intention dont l'indication naît soit d'une discordance entre les données de la clinique et celles de l'iconographie, soit de la nécessité d'acquérir des informations objectives sur l'état du nerf avant de prendre une décision chirurgicale.

En toute circonstance, le rhumatologue-électromyographiste est avant tout un clinicien. Une analyse clinique, attentive et détaillée est indispensable d'une part pour retenir l'indication de l'examen électrophysiologique, et d'autre part pour en définir le protocole. Cet examen clinique comporte un examen neurologique, mais aussi la palpation et l'auscultation des troncs artériels, le testing des articulations et des structures péri-articulaires, pour ne pas méconnaître une lésion neurologique centrale, une pathologie vasculaire, ou une lésion d'une articulation ou d'une structure tendineuse péri-articulaire dont la souffrance peut mimer, quasi à l'identique, la souffrance d'un tronc nerveux ou d'une de ses racines. Il importe de bien considérer que la qualité de cet examen clinique conditionne largement la qualité et la fiabilité de l'examen technique.

Mais cette qualité de l'examen technique dépend aussi de la qualité de la formation initiale et continue du rhumatologue-électromyographiste.

On notera que dans l'étude réalisée par l'ORSB (Observatoire Régional de Santé de Bretagne), que l'on peut consulter dans le présent ouvrage, 13 % des rhumatologues libéraux ont un diplôme universitaire d'exploration fonctionnelle neuromusculaire, mais ils sont 15 % à réaliser des examens électromyographiques.

Il serait bien injuste de faire aux rhumatologues le grief de cette différence de chiffre, car elle ne fait que mesurer la difficulté croissante qu'ils rencontrent pour se former dans cette discipline. Non seulement le nombre de centres formateurs a diminué, mais ils ont eu tendance à se fermer à tous ceux qui n'étaient pas neurologues, et nous avons vu ci-dessus que cet ostracisme n'était en rien justifié.

C'est pourquoi nous appelons ici de nos voux la création de centres de formation à l'exploration fonctionnelle neuromusculaire, harmonieusement répartis sur notre territoire national, et ouverts à tous ceux qui ont à prendre en charge la pathologie des troncs et racines nerveuses, et notamment les rhumatologues.

BIBLIOGRAPHIE

1. Sèze (S. de) La sciatique dite banale, essentielle, ou rhumatismale et le disque lombo-sacré (Rev. Du Rhum, 1939, 6 : 936-1036)

2. Denny-Brown (D) Interprétation of the electromyogram (Arch. Neurol. Psychiat. 1949,61 : 99-128)
Calvet J. et Scherrer J. De certaines limites et possibilités nouvelles en électrophysiologie (Revue de Métrologie, 1957, 289-293)

3. Recommandations et références médicales 1995, tome 1, Rhumatologie ANAES, 2 avenue du Stade de France 93218 Saint Denis la Plaine

4. http://www.anaes.fr

Dr Patrick Lebrun
Metz
Vice-Président du SNMR

 

 


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