© Soumission Congrès 2009
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Société Française de Rhumatologie
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 RESUME SELECTIONNE
 Ma.08

Vascularites à ANCA iatrogènes : une prise en charge précoce pour éviter des complications sévères
H. Pouclet, J. Glemarec, Y. Maugars

 Introduction

Les vascularites à ANCA iatrogènes sont moins bien connues que les idiopathiques (maladie de WEGENER, polyangéite microscopique et syndrome de CHURG et STRAUSS). Savoir les reconnaître permet pourtant de prévenir des complications sévères.

 Observation

Une femme de 38 ans consulte pour des arthralgies et myalgies, apparues progressivement depuis 6 mois, majorées récemment dans un contexte de rhinopharyngite bruyante associée à des épistaxis répétées et un fébricule. Dans ses antécédents on note une maladie de BASEDOW traitée par propylthiouracil (PTU) depuis 1 an. Le bilan biologique retrouve des c-ANCA, avec des anti-PR3 à 340 UI/mL (17N) et des anti-MPO à 93 UI/mL (5N). Sont également mises en évidence : une insuffisance rénale débutante (clairance de la créatinine = 78 mL/mn) associée à une hématurie microscopique, et une atteinte cutanée : nodule isolé de 3 cm sur la fesse gauche (après étude histologique : granulome inflammatoire en partie nécrotique). Il n'y avait pas de complication cardiaque, pulmonaire, neurologique ou ophtalmologique. Le PTU est arrêté et un traitement par prednisone 1 mg/kg/j est débuté. Un mois plus tard, les arthro-myalgies et des symptômes ORL ont disparu, la fonction rénale s'améliore, et les taux d'anti-PR3 et anti-MPO ont diminué respectivement à 13N et 3N. À 6 mois, ils décroissent à 9N et 2,5N et l'évolution favorable permet l'arrêt de la corticothérapie. La maladie de BASEDOW n'a pas rechuté.

 Discussion

Les présentations cliniques et biologiques des vascularites à ANCA idiopathiques et iatrogènes sont relativement proches : amaigrissement, arthralgies, manifestations cutanées (notamment urticaire pour les iatrogènes). S'y s'associent des complications potentiellement mortelles, rénales (insuffisance rénale aigue par glomérulonéphrite rapidement progressive à croissants) et pulmonaires (hémorragie intraalvéolaire), mais aussi ophtalmologiques, neurologiques et ORL. Cependant le pronostic est très différent si la prise en charge est précoce : l 'arrêt du médicament permet le plus souvent une rémission totale. On y associe éventuellement une corticothérapie, voire un traitement immunosuppresseur. Des décès, ainsi que le développement d'une insuffisance rénale chronique ont été décrits en l'absence d'arrêt du médicament. A l'origine de ces vascularites on trouve les antithyroïdiens de synthèse (PTU principalement, et carbimazole), mais aussi la ciprofloxacine, la minocycline, l'allopurinol, l'atorvastatine, la clozapine, la sulfalazine, l'hydralazine, la phénytoïne, la D-pénicillamine et les anti-leucotriènes. Enfin il faut garder à l'esprit que le PTU peut induire la présence d'anti-MPO de façon asymptomatique, leur recherche systématique, en l'absence de symptôme, est inutile.

 Conclusion

Les vascularites à ANCA iatrogènes sont de bien meilleur pronostic que les vascularites à ANCA idiopathiques, si le médicament en cause est arrêté précocement. Il est donc important de savoir les reconnaître.

Mots-clefs :
ANCA
propylthiouracil
iatrogène
Référence bibliographique :
Branka Bonaci-Nikolic et al. Arthritis Research & Therapy 2005 ; 7 : R1072
Ming-Tsung Hsu et al. Acta Nephrologica 2006 ; 20 : 48

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